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【解剖概要】膝关节的关节囊松弛薄弱，关节的稳定性主要依靠韧带和肌肉。膝关节韧带主要包括内、外侧副韧带和前、后交叉韧带。内侧副韧带起于股骨内上髁，向下延伸至胫骨近端内侧，有深、浅两层纤维。浅层呈三角形，远端延伸至鹅足肌腱深面；深层纤维与关节囊融合，部分与内侧半月板相连。外侧副韧带起于股骨外上髁，远端与股二头肌腱汇合成联合肌腱结构，共同附着于腓骨头上方。外侧副韧带与外侧半月板之间有滑囊相隔。膝关节伸直时，内、外侧副韧带张紧，无内收、外展和旋转动作；膝关节屈曲时，侧副韧带逐渐松弛，膝关节的内收、外展和旋转动作亦增加。
前交叉韧带起自股骨髁间窝外侧面（即股骨外侧髁的内侧面）的后部，向前内下方止于胫骨髁间嵴的前方。当膝关节屈曲和胫骨内旋时，前交叉韧带发挥防止胫骨向前移动的作用。后交叉韧带起自股骨髁间窝的内侧面（即股骨内侧髁的外侧面），向后下方止于胫骨髁间嵴的后方。当膝关节屈曲时，后交叉韧带起防止胫骨向后移动的作用。
【损伤机制和病理】
1.内侧副韧带损伤 为膝外翻力所致，例如膝关节外侧受到直接暴力或膝关节半屈曲时小腿突然外展外旋，多见于运动创伤，如足球、滑雪、摔跤等竞技项目。
2.外侧副韧带损伤 主要为膝内翻力所致。由于髂胫束的保护，单纯外侧副韧带损伤较为少见，通常合并腓骨头骨折。如果暴力强大，易合并髂胫束和腓总神经损伤。
3.前交叉韧带损伤 膝关节屈曲位外翻外旋是最常见的损伤机制，膝关节过伸亦可能造成前交叉韧带损伤。前交叉韧带损伤多见于竞技运动，常合并侧副韧带和半月板损伤。另外，胫骨近端后方受到向前的直接暴力时，也可导致前交叉韧带损伤。
4.后交叉韧带损伤 胫骨近端前方受到向后的直接暴力易导致后交叉韧带损伤，例如摔倒时跪地或胫骨前缘撞击硬物。高速交通伤中，后交叉韧带通常与前交叉韧带同时损伤。
韧带损伤可以分为扭伤（即部分纤维断裂）、部分断裂、完全断裂和联合性损伤。例如，前交叉韧带断裂合并内侧副韧带与内侧半月板损伤，被称为 O’Donoghue 三联征。韧带断裂又可分成韧带实质断裂、韧带止点区断裂及韧带附着处的撕脱骨折，其中实质断裂愈合慢且强度差，撕脱骨折愈合后最为牢固。
【临床表现和诊断】有外伤史。以青少年多见，男性多于女性；以运动员最为多见。受伤时可听到韧带断裂的响声，很快便因剧烈疼痛而不能再继续运动或工作。随后可出现膝关节肿胀、活动受限，肌肉痉挛。膝关节侧副韧带的断裂处有明显的压痛。
1.侧方应力试验 在膝关节完全伸直位与屈曲 30° 位置下做被动膝内翻与膝外翻动作，并与对侧进行比较。如有疼痛或发现内翻、外翻角度超出正常范围并有弹动感，提示有侧副韧带扭伤或断裂（图 63-27）。注意急性期作侧方应力试验会引起剧烈疼痛，检查动作要轻柔。
图 63-27 外翻应力试验（检查内侧副韧带）
2.抽屉试验 膝关节屈曲 90°，检查者固定病人足部，用双手握住胫骨近端做前拉和后推动作，注意胫骨结节前后移动的幅度，与健侧进行对比。前移增加提示前交叉韧带损伤（图 63-28）；后移增加提示后交叉韧带损伤。
图 63-28 前抽屉试验阳性
3.Lachman 试验 病人屈膝 20°～30°，检查者一手握住股骨远端，另一手握住胫骨近端，对胫骨近端施加向前的应力，可感觉到胫骨的前向移动及终末点的阻力感，与对侧膝关节进行比较。Lachman 试验比前抽屉试验阳性率高。
4.轴移试验 用来检查前交叉韧带断裂后出现的膝关节旋转不稳定。病人仰卧，膝关节伸直，检查者一手握住病人足踝部使胫骨内旋，另一手在胫骨近端外侧同时施力使病人膝关节外翻，然后缓慢屈曲膝关节，至屈曲 20°～30°位时突然出现错动或弹跳为阳性，提示膝关节前外侧旋转不稳定。这是因为检查者施加的内旋外翻力使胫骨外侧向前半脱位，随着屈膝角度增加，髂胫束牵拉使胫骨复位。
【影像学检查与关节镜检查】 常规膝关节正侧位 X 线检查可显示撕脱骨折。为明确骨折的范围和粉碎程度，需进一步行 CT 检查。为检查内、外侧副韧带的功能，可在膝内翻和膝外翻外力下拍摄应力位 X 线片，比较患侧与健侧膝关节的内、外间隙张开情况。为检查前、后交叉韧带的功能，可在前抽屉和后抽屉外力下拍摄应力位 X 线片，比较患侧与健侧膝关节的胫骨前、后移位情况。
MRI 检查可以清晰地显示出膝关节韧带的情况，还可以发现合并的半月板、软骨损伤及隐匿的骨折线。
关节镜检查对诊断交叉韧带损伤十分重要。在 75% 的急性创伤性关节血肿病人中可发现前交叉韧带损伤，其中 2/3 合并内侧半月板撕裂，1/5 合并关节软骨面缺损。
【治疗】
1.内、外侧副韧带损伤 侧副韧带扭伤或部分断裂（深层），对膝关节稳定性无明显影响时，可以保守治疗，用膝关节支具或石膏托固定 4～6 周。完全断裂、膝关节内外翻稳定性明显下降者应尽早行手术修复或重建。
2.前、后交叉韧带损伤 对交叉韧带断裂影响膝关节稳定性者，目前主张在关节镜下行韧带重建手术，可选用自体骨-髌韧带-骨、自体半腱肌股薄肌肌腱、自体股四头肌腱、异体肌腱或人工韧带等作为移植材料。对于髁间嵴骨折，移位明显、影响交叉韧带张力时，应行复位固定。
