第五节 髌骨骨折

髌骨骨折（fracture of the patella）占成人骨折的 2.6%，可导致创伤性关节炎或膝关节活动受限。髌骨在膝关节活动中发挥重要的生物力学功能。若髌骨缺失，髌韧带更贴近膝关节的活动中心，使伸膝力臂缩短，股四头肌肌力需增加 30% 才能完成伸膝。因此，髌骨骨折后，应尽可能恢复其完整性。

【解剖概要】髌骨是人体最大的籽骨。前方有股四头肌腱膜覆盖，并向下延伸形成髌韧带，止于胫骨结节。两侧为髌旁腱膜。后面为关节面，与股骨滑车形成髌股关节。髌骨与其周围的韧带、腱膜共同形成伸膝装置，是驱动伸膝动作的重要结构。

【病因和分类】暴力直接作用或肌肉强力牵拉均可能导致髌骨骨折。直接暴力（如跌倒时跪地，髌骨直接撞击地面）常导致髌骨粉碎性骨折；肌肉牵拉（如跌倒时股四头肌猛烈收缩以维持身体稳定）常导致髌骨横形骨折。

【临床表现和诊断】伤后膝前肿胀，有时可扪及骨折分离出现的凹陷。膝关节的正、侧位 X 线检查可明确骨折的部位、类型及移位程度，是选择治疗方法的重要依据。国内有学者对髌骨骨折病人进行 MRI 及膝关节镜检查，发现髌骨骨折合并交叉韧带、侧副韧带、半月板损伤的发生率较高，其中约 6% 的病人需要手术。因此，应重视髌骨骨折的合并伤，避免漏诊。

【治疗】无移位的骨折和移位小于 5mm 的骨折可采用非手术方法治疗。保持膝关节伸直位，采用石膏托或支具固定 4～6 周，6 周后开始股四头肌等长收缩和膝关节主动屈伸活动训练。在治疗过程中，应注意观察骨折端移位情况。外固定不当或过多过早的股四头肌收缩可能加重分离移位。移位超过 5mm 或导致关节面不平整的骨折则应行手术治疗，切开复位后以克氏针钢丝张力带或钢丝捆扎等方式固定（图 63-26）。简单骨折术后可早期开始膝关节屈伸活动，粉碎性骨折需适当延长固定时间。髌骨上极或下极骨折，若骨折块较大，可遵循上述原则；若骨折块过小无法固定，可予以切除，用钢丝、锚钉等重建股四头肌腱或髌韧带止点，术后保持膝关节伸直位固定 4～6 周。对于严重的髌骨粉碎性骨折，若无法恢复软骨面完整性和有效固定，可摘除髌骨并修补伸膝装置，术后 3～4 周开始功能锻炼。

图 63-26 髌骨骨折常用内固定方法

（1）钢丝捆扎固定 （2）克氏针钢丝张力带固定