一、股骨颈骨折

【解剖概要】股骨头、颈与髋臼共同构成髋关节，是躯干与下肢的重要连接装置及承重结构。股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成颈干角，为 110°～140°，平均 127°（图 63-5）。在儿童和成人，颈干角的大小有所不同，儿童颈干角大于成人。在重力传导时，力线并不沿股骨颈中心线传导，而是沿股骨小转子、股骨颈内缘传导。若颈干角变大，为髋外翻，变小为髋内翻。由于颈干角改变，力的传导也发生改变，容易导致骨折和关节软骨退变，发生创伤性关节炎。股骨颈前倾角是指股骨颈轴线与人体冠状面所成的夹角（图 63-6），儿童的前倾角较成人稍大。在股骨颈骨折复位及人工关节置换时应注意此角的存在。

图 63-5 股骨的颈干角

图 63-6 股骨颈前倾角

髋关节的关节囊较大，从各个方向包绕髋臼、股骨头和股骨颈。在关节囊包绕的部分没有骨膜。在髋关节后、外、下方则没有关节囊包绕。关节囊的前上方有髂股韧带，在后、上、内方有坐股韧带，是髋关节的稳定结构。成人股骨头的血液供应有多种来源：①股骨头圆韧带内的小凹动脉，提供股骨头凹部的血液循环；②股骨干滋养动脉升支，沿股骨颈进入股骨头；③旋股内、外侧动脉的分支，是股骨头、颈的重要营养动脉。旋股内侧动脉发自股深动脉（图 63-7），在股骨颈基底部关节囊滑膜反折处，分为骺外侧动脉、干骺端上侧动脉和干骺端下侧动脉进入股骨头。骺外侧动脉供应股骨头 2/3～4/5区域，是股骨头最主要的供血来源（图 63-8）。旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因。旋股外侧动脉也发自股深动脉，其分支供应部分股骨头。旋股内、外侧动脉的分支互相吻合，在股骨颈基底部形成动脉环，并发出分支营养股骨颈。

图 63-7 股骨头的血供来源

 63-8 股骨头的血液供应

1. 小凹动脉 2. 骺外侧动脉 3. 干骺端上侧动脉 4. 干骺端下侧动脉 5、6. 滋养动脉升支

【病因和分类】股骨颈骨折（fracture of the femoral neck）占成人骨折的 3.6%，多数发生在中、老年人，与骨质疏松导致的骨量下降有关，遭受轻微扭转暴力即可发生骨折。多数情况下是在走路跌倒时，身体发生扭转倒地，间接暴力传导致股骨颈发生骨折。青少年股骨颈骨折较少，常需较大暴力引起，不稳定型多见。

1.按骨折线部位分类（图 63-9）

（1）股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，股骨头仅有小凹动脉很少量的血供，致使股骨头严重缺血，故发生股骨头缺血坏死的机会很大。

（2）经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，股骨头亦有明显供血不足，易发生股骨头缺血坏死，或骨折不愈合。

（3）股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨颈与大、小转子间连线处。由于有旋股内、外侧动脉分支吻合成的动脉环提供血液循环，对骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合。

图 63-9 股骨颈骨折按骨折部位的分类

2.按骨折线方向分类（图 63-10）

（1）内收型骨折：远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角（Pauwels 角）大于 50°，为内收骨折。由于骨折接触面较小，容易再移位，故属于不稳定骨折。Pauwels 角越大，骨折端所遭受的剪切力越大，骨折越不稳定。

（2）外展型骨折：远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角小于 30°，为外展型骨折。由于骨折接触面大，不容易再移位，故属于稳定性骨折。但若处理不当，如过度牵引、外旋、内收或过早负重等，也可发生移位，成为不稳定骨折。

图 63-10 股骨颈骨折按骨折线方向分类

（1）内收型骨折 （2）外展型骨折

3.按移位程度分类  Garden 分型（图 63-11）是常用分型之一，其根据骨折近端正位 X 线片上骨折移位程度分为 4 型。Ⅰ型：不完全骨折，骨的完整性部分中断或嵌插骨折；Ⅱ型：完全骨折但不移位；Ⅲ型：完全骨折，部分移位且股骨头与股骨颈有接触；Ⅳ型：完全移位的骨折。Ⅰ型与Ⅱ型占股骨颈骨折的 21.8%，Ⅲ型与Ⅳ型占股骨颈骨折的 78.2%。近年来研究证实，X 线平片诊断为 GardenⅠ型的不完全骨折经 CT 检查均为完全骨折。因此，成人 GardenⅠ型不完全骨折实际上不存在。

图 63-11 股骨颈骨折按移位程度分类—Garden 分型

（1）Ⅰ型：不完全骨折或嵌插骨折 （2）Ⅱ型：无移位的完全骨折 （3）Ⅲ型：完全骨折，部分移位 （4）Ⅳ型：完全骨折，完全移位

由于暴力大小、扭转角度及全身因素等，骨折后可出现多种类型。从 X 线平片上虽可见骨折为外展型，或未发现明显移位，甚至呈嵌插型而被认为是稳定性骨折，但在搬运过程中，或在保守治疗中过早翻身，固定姿势不良等，都可能使稳定性骨折变成不稳定骨折，使无移位骨折变成有移位骨折。

【临床表现和诊断】中、老年人有跌倒受伤史，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走，应怀疑股骨颈骨折。有时伤后并不立即出现活动障碍，仍能行走，但数天后，髋部

疼痛加重，逐渐出现活动后疼痛更重，甚至完全不能行走，这说明受伤时可能为稳定性骨折，以后发展为不稳定骨折而出现功能障碍。检查时可发现伤肢出现外旋畸形，一般为 45°～60°（图 63-12）。这是由于骨折远端失去了关节囊及髂股韧带的稳定作用，附着于大转子的臀中肌、臀小肌及臀大肌的牵拉和附着于小转子的髂腰肌及内收肌群的牵拉导致发生外旋畸形。若外旋畸形达到 90°，应怀疑有股骨转子间骨折。股骨颈骨折伤后很少出现髋部肿胀及瘀斑，可出现局部压痛及轴向叩击痛。

图 63-12 股骨颈骨折伤肢的外旋畸形

肢体测量可发现伤肢短缩。在平卧位，由髂前上棘向床面画垂线，再由大转子向髂前上棘的垂线画水平线，再作从髂前上棘到大转子的连线，构成 Bryant 三角（图 63-13），股骨颈骨折时，此三角底边较健侧缩短。在侧卧并半屈髋时，经髂前上棘与坐骨结节之间画线，为 Nélaton 线（图 63-14）。正常情况下，大转子在此线上；若大转子超过此线而位于之上，表明大转子有向上移位。

图 63-13 Bryant 三角

图 63-14 Nélaton 线

X 线检查可明确骨折的部位、类型、移位情况，是选择治疗方法的重要依据。髋部的正位片不能发现骨折的前后移位，需加拍侧位片，才能准确判断移位情况。

【治疗】年龄过大，全身情况差，合并严重心、肺、肾、肝等功能障碍不能耐受手术者，要尽早预防和治疗全身并发症，全身情况允许后尽早手术治疗。在待手术期，24 小时内能完成手术的病人可以穿防旋鞋，24 小时内不能完成手术的要给予皮肤牵引或胫骨结节牵引，牵引重量为体重的 1/11～1/7。嘱其进行股四头肌等长收缩训练和踝、足趾的屈伸活动，避免静脉回流障碍或静脉血栓形成。

1.手术方法

（1）闭合复位内固定：在硬膜外麻醉下，病人仰卧于骨科手术牵引床或用双反牵引复位器复位，复位成功后 3 枚空心拉力螺钉微创植入固定，或动力髋螺钉固定。若置钉时股骨头有旋转，也可将空心拉力螺钉与动力髋螺钉联合应用（图 63-15）。对于常规闭合复位失败的病例，术中可采用头干互动三维复位法，尽量避免切开复位。

图 63-15 股骨颈骨折内固定方法

（1）空心拉力螺钉固定 （2）动力髋螺钉固定 （3）空心拉力螺钉与动力髋螺钉联合应用固定

（2）切开复位内固定：闭合复位失败，或青壮年的陈旧骨折不愈合，宜采用切开复位内固定术。

经前外侧切口显露骨折后，清除骨折端的硬化组织，直视下经大转子下方打入空心拉力螺钉，也可同时切取带旋髂深血管蒂的髂骨块植骨，或用旋股外血管升支的髂骨块植骨，或带缝匠肌蒂的髂骨块植骨，促进骨折愈合，防止股骨头缺血坏死。若采用后外侧切口进行复位内固定，也可用带股方肌蒂的骨块植骨治疗。

（3）人工关节置换术：对全身情况尚好，预期寿命比较长的 Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨颈骨折的老年病人，选择全髋关节置换术；对全身情况差、合并症比较多、预期寿命比较短的老年病人，选择半髋关节置换术。

2.术后处理  空心拉力螺钉内固定手术后，若骨量正常，达到解剖复位，固定效果良好，即可在床上坐起，主动活动膝、踝关节，但不能侧卧、盘腿。6 周后扶双拐下地，逐渐部分负重行走。骨愈合后可弃拐负重行走。对于人工股骨头置换或全髋关节置换术的病人，术后即可伸屈髋关节，练习股四头肌主动收缩，伸膝。根据病人全身情况和耐受力，可于 24 小时后，在护工帮助下开始下地活动。术后 1 周开始借助助行器下地活动。