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手的抓、握、捏、持功能的发挥建立在其复杂的解剖和精细的组织结构基础之上。由不同原因所致的手外伤，轻者遗留瘢痕，重者导致功能障碍，甚至缺失。因此早期准确的诊断、快速有效的治疗显得尤为重要。
【应用解剖】可参阅相关解剖学内容。这里仅就与手外伤诊治有关的手部姿势加以介绍。正常手的姿势有休息位、功能位。手的休息位是手内在肌、外在肌、关节囊、韧带张力处于相对平衡状态，即手自然静止的状态。表现为腕关节背伸 10°～15°，轻度尺偏；掌指关节、指间关节半屈曲位，从示指到小指各指指腹到手掌的距离越来越小，各指轴线延长线交会于腕舟骨结节；拇指轻度外展，指腹正对示指远侧指间关节桡侧（图 62-1）。其临床意义在于肌腱损伤后，手的休息位将发生改变。手的功能位是手将发挥功能时的准备体位，呈握球状。表现为腕关节背伸 20°～25°，轻度尺偏；拇指外展、外旋，与其余手指处于对指位，其掌指及指间关节微屈；其余手指略微分开，掌指、近侧指间关节半屈位，远侧指间关节轻微屈曲，各手指关节的屈曲程度较一致（图 62-2）。其临床意义在于严重手外伤术后，特别是估计日后关节功能难以恢复正常，甚至会发生关节强直者，在此位置固定可使患肢保持最大的功能。
图 62-1 手的休息位
图 62-2 手的功能位
【损伤原因及特点】
1.刺伤 由尖、锐利物造成，如钉、针、竹签等。其特点是伤口小、深，可将污染物带入造成深部组织感染，可引起神经、血管损伤，易漏诊，应高度重视。
2.切割伤 如刀、玻璃、电锯等所致。伤口较齐，污染较轻，可造成血管、神经、肌腱断裂，重者致断指、断掌。
3.钝器伤 如锤打击、重物压砸导致。皮肤可裂开或撕脱，神经、肌腱、血管损伤，严重者可造成手部毁损。
4.挤压伤 不同致伤物造成的损伤也不同，如门窗挤压可引起甲下血肿、甲床破裂、末节指骨骨折。若车轮、机器滚轴挤压，可致广泛皮肤撕脱或脱套，同时合并深部组织损伤、多发性骨折，甚至发生毁损伤。
5.火器伤 由雷管、鞭炮和枪炮所致。损伤性质为高速、爆炸、烧灼。伤口呈多样性，组织损伤重、污染重，坏死组织多，易感染。
【检查与诊断】无论手外伤是否合并全身其他损伤，急诊就诊时，都应遵循全身和局部、系统和组织、存活与功能的原则，进行详尽、动态检查，作出全面的诊断，以防漏诊、误诊，为处理做好充分的思想和器材准备。
1.皮肤损伤检查 了解创口的部位和性质，是否有深部组织损伤；皮肤是否有缺损及缺损的范围；特别是皮肤损伤后的活力判断至关重要。损伤性质是影响皮肤存活的重要因素。如切割伤，皮肤裂口边缘血供未受破坏，伤口易愈合；而碾压伤，皮肤可呈广泛撕裂、撕脱，特别是潜在撕脱时，皮肤虽完好但其来源于基底的血液循环遭破坏，存活受影响。判断皮肤活力有以下方法。
（1）皮肤的颜色与温度：如与周围一致，则表示活力良好；呈苍白、青紫、冰凉者，表示活力不良。
（2）毛细血管回流试验：手指按压皮肤时呈白色，放开手指皮肤由白很快转红表示活力良好。正常组织撤除压力后，由白色变为潮红色的时间≤2 秒。若皮肤颜色恢复慢，甚至不恢复，则活力不良或无活力。
（3）皮肤边缘出血状况：用无菌纱布擦拭或修剪皮肤边缘时，有点状鲜红色血液渗出，表示皮肤活力良好。如不出血，则活力差。
2.肌腱损伤的检查 手部不同平面的伸屈肌腱断裂可使手表现为不同的体位。首先是手部休息位姿势改变：如屈指肌腱断裂，该指伸直角度加大；伸指肌腱断裂，该指屈曲角度加大；屈伸肌腱的不平衡导致手指主动屈伸功能障碍。特殊部位的肌腱断裂可出现典型手指畸形。掌指关节部位的指深、浅屈肌腱断裂，手指呈伸直位，指伸肌腱断裂时其呈屈曲位；近节指骨背侧伸肌腱损伤则近侧指间关节屈曲；中节指骨背侧伸肌腱损伤时，远侧指间关节屈曲，呈锤状指畸形（图 62-3）。对于腕关节，由于多条肌腱参与其背伸、掌屈活动，其中一条断裂可无明显功能障碍。而当指深、浅屈肌腱断裂时，掌指关节仍可因手部骨间肌、蚓状肌的收缩而产生屈曲活动。
图 62-3 伸肌腱检查法
（1）掌指关节背侧近端伸肌腱断裂 （2）近节指骨背侧伸肌腱断裂 （3）中节指骨背侧伸肌腱断裂
检查指深屈肌腱时，应固定近侧指间关节于伸直位，嘱病人主动屈曲远侧指间关节，若不能则提示该肌腱断裂。当检查指浅屈肌腱时，应固定伤指之外的三指于伸直位，嘱主动屈曲近侧指间关节，若不能则提示该肌腱断裂。若手指近、远侧指间关节均不能主动屈曲，提示浅、深肌腱均断裂（图 62-4）。拇长屈肌腱的检查方法是固定拇指掌指关节于伸直位，嘱病人屈曲拇指指间关节。
图 62-4 屈肌腱检查法
（1）指深屈肌腱检查法 （2）指浅屈肌腱检查法 （3）指深、浅屈肌腱断裂 （4）指深屈肌腱断裂
3.神经损伤的检查 臂丛神经的终末支为正中神经、尺神经和桡神经，支配手部的运动和感觉。在腕平面及以远，正中神经、尺神经支配手部内在肌及感觉，而桡神经仅支配感觉（图 62-5）。正中神经损伤后，其运动功能障碍表现为拇短展肌、拇对掌肌麻痹所致的拇外展、对掌功能及拇、示指捏物功能丧失；感觉障碍位于手掌桡侧半，拇、示、中指和环指桡侧半，背侧为拇指指间关节和示、中指及环指桡侧半，近侧指间关节以远。尺神经运动功能障碍为第3、4 蚓状肌麻痹所致的环、小指爪形手畸形，骨间肌和拇收肌麻痹所致的 Froment 征，即示指与拇指对指时，示指近侧指间关节屈曲，远侧指间关节过伸，而拇指的掌指关节过伸、指间关节屈曲；感觉障碍位于手掌尺侧、环指尺侧及小指掌背侧。桡神经损伤时感觉障碍位于手背桡侧和桡侧 2 个半手指近侧指间关节以近。
图 62-5 手部感觉神经的分布
4.血管损伤的检查 了解手指的颜色、温度、毛细血管回流和血管搏动状况。若为动脉损伤，则表现为皮肤颜色苍白、皮温降低、指腹瘪陷、毛细血管回流缓慢或消失、动脉搏动减弱或消失。若为静脉回流障碍，则表现为皮肤青紫、肿胀、毛细血管回流加快、动脉搏动存在。
由于手部尺、桡动脉组成掌浅弓、掌深弓且侧支循环丰富，因此单独的尺、桡动脉损伤，不易引起手指血供障碍。Allen 试验是判断尺、桡动脉是否通畅的有效方法之一。具体方法：嘱病人用力握拳，检查者两手拇指分别用力按压、阻断腕与前臂交界处的尺、桡动脉，嘱病人手掌放松、伸指，此时手掌部皮肤苍白，然后放开尺动脉，手掌迅速变红。重复上述试验，更替为放开桡动脉并继续压迫尺动脉，得到相同结果则表明尺、桡动脉循环通畅。否则，可能为解剖变异或不通畅。
5.骨关节损伤的检查 骨关节损伤表现参见第六十章“骨折概述”。X 线片检查最为重要。除常规正侧位片外，还应拍摄特殊体位片，如斜位、舟骨位以防止骨重叠阴影的干扰。CT 检查适用于复杂腕骨骨折，MRI 检查适用于韧带及三角纤维软骨复合体损伤。
检查手部各关节活动时，以关节伸直位为 0°，注意双侧对比。不同关节活动度不一，正常情况下，腕关节掌屈 50°～60°，背伸 50°～60°，桡偏 25°～30°，尺偏 30°～40°。可将两手掌合拢用力伸腕和两手背合拢用力屈腕，观察双侧腕关节活动度的差别。
拇指掌指关节屈伸范围大者可达 90°，一般为 30°～40°，指间关节为 80°～90°。拇指外展即拇指与手掌平行方向伸展为 90°，内收至示指近节桡侧为 0°。拇指对掌以拇指指腹与小指指腹对合为标准。
手指掌指关节屈曲 80°～90°，过伸 0°～20°；近侧指间关节屈曲 90°～100°，伸 0°；远侧指间关节屈曲 70°～90°，伸 0°。手指以中指为中心，远离中指为外展，靠拢中指为内收，内收外展的活动度为30°～40°。
【现场急救】手外伤现场急救处理原则包括止血、创口包扎、局部固定和迅速转运。
1.止血 局部加压包扎是手外伤最简单而行之有效的止血方法，可用于创面止血，以及腕平面的尺、桡动脉断裂出血。严禁采用束带类物在腕平面以上捆扎，捆扎过紧、时间过长易导致手指坏死；若捆扎压力不够，只将静脉阻断而动脉未能完全阻断，出血会更加严重。
2.创口包扎 采用无菌敷料或清洁布类包扎伤口，避免进一步污染。创口内不宜用药水或抗感染药物。
3.局部固定 可因地制宜、就地取材，如木板、竹片、硬纸板，固定于腕平面以上，以减轻转运途中局部反常活动引起的疼痛，防止组织进一步损伤。
4.迅速转运 目的是赢得处理的最佳时机。
【治疗原则】
1.早期彻底清创 与开放性创伤和开放性骨折内容基本相同，但由于手的解剖结构复杂、功能要求高，这些决定了手部清创有其特殊性。清创应在良好的麻醉和气囊止血带控制下进行，从浅到深，按顺序将各种组织清晰辨别、认真清创，以防漏诊，利于修复和防止进一步损伤组织。
2.组织修复 清创后尽可能一期修复手部的肌腱、神经、血管和骨等组织。应争取在伤后 6～8 小时内进行，若受伤超过 12 小时，创口污染严重，组织损伤广泛，或者缺乏必要的条件，则可延期（3 周左右）或二期修复（12 周左右）。影响手部血液循环的血管损伤应立即修复，骨折、关节脱位应及时复位固定。
3.一期闭合创口 皮肤裂伤，可直接缝合。碾压、撕脱伤要根据皮肤活力判断切除多少组织。当有皮肤缺损时，若基底软组织良好或周围软组织可覆盖深部重要组织，可采用自体皮肤移植。若神经、肌腱、骨关节外露，应采用皮瓣转移修复。
少数污染严重、受伤时间长、感染可能性大的创口，可在清除异物和明显坏死组织后用生理盐水纱布湿敷、负压闭合引流或冲洗处理，观察 3～5 天，再次清创，延期修复。
4.术后处理 术后根据组织损伤与修复情况进行相应的固定。肌腱缝合后固定 3～4 周，神经修复后固定 4 周，关节脱位后固定 3 周，骨折后固定 4～6 周。术后 10～14 天依据创面愈合情况拆除伤口缝线。组织愈合后应尽早拆除外固定，开始主动和被动功能锻炼，并辅以物理治疗，促进功能恢复。
合理药物治疗如抗生素、破伤风抗毒素、镇痛药、改善循环药等。
【治疗方法】
1.手部骨折与脱位治疗 最终目的是恢复手的运动功能，治疗原则包括骨折准确复位、有效固定、早期康复锻炼。
对于开放性的骨折脱位，无论创口情况和损伤的严重程度如何，均应立即复位，恢复患肢（指）血供，保护重要的血管神经，尽早修复撕裂的关节囊、韧带。常用的手部骨折固定方式有克氏针、微型钢板螺钉、微型外固定支架等（图 62-6）。
图 62-6 掌指骨骨折内固定和微型外固定支架
闭合性、无明显移位骨折或经复位后较稳定的骨折可采用非手术治疗，固定时间为 4～6 周。
末节指骨骨折多无明显移位，一般无需内固定。末节指骨远端的粉碎性骨折可视为软组织损伤进行处理，如有甲下血肿，可在指甲上刺孔引流，达到减压和缓解疼痛的目的。
2.肌腱损伤修复 肌腱是关节活动的传动装置，其损伤将严重影响手功能，因此均应一期修复。肌腱愈合的特点使其在术后极有可能产生粘连，故在缝合方式和材料方面有其特殊性。伸肌腱具有腱周组织而无腱鞘，术后粘连较轻。屈肌腱特别是从中节指骨中部至掌横纹，即指浅屈肌中节指骨的止点到掌指关节平面的腱鞘起点，亦称“无人区”，此区有指深、浅屈肌腱且被覆腱鞘，肌腱损伤修复术后容易粘连，过去多主张切除指浅屈肌腱，随着对肌腱愈合机制的研究，现主张对“无人区”深、浅屈肌腱进行修复，腱鞘也一并修复。
肌腱缝合方式很多，其中双十字缝合法、Kessler 缝合法、改良 Kessler 缝合法常用（图 62-7）。近年来多主张采用显微外科缝合法，其目的是尽量减少对肌腱血供的影响，有利于肌腱愈合。
图 62-7 肌腱缝合法
（1）双十字缝合法 （2）Kessler 法 （3）改良 Kessler 法
肌腱缝合后一般应固定 3～4 周，在此期间可在医生指导下行主动伸指、被动屈指锻炼，待肌腱愈合后，拆除固定进行功能锻炼并辅以理疗。若发生粘连，尚需经过 3～6 个月系统康复治疗，若功能未改善，则行肌腱松解术。
3.神经损伤修复 手部开放性神经断裂，在具备一定技术和修复的条件下，应尽量在清创时一期修复，否则，清创缝合后应及时转院，待 2～3 周后，伤口无感染再行修复。若创口污染重或合并皮肤缺损，可在清创时将神经两断端的神经外膜固定于周围组织，防止神经挛缩，以利于二期修复（详见第六十六章“周围神经损伤”。
