三、脊柱侧凸

脊柱侧凸（scoliosis）是指脊柱的一个或数个节段向侧方弯曲，或伴有椎体旋转的脊柱畸形。国际脊柱侧凸研究学会对脊柱侧凸定义如下：应用 Cobb 法测量站立正位 X 线片的脊柱侧方弯曲，如角度大于 10° 则定义为脊柱侧凸。

【分类】脊柱侧凸分为两大类，即非结构性脊柱侧凸和结构性脊柱侧凸。

1.非结构性脊柱侧凸  指脊柱及其支持组织无内在的固有改变，在侧方弯曲像或牵引像上畸形可矫正，针对病因治疗后，脊柱侧凸即能消除。非结构性脊柱侧凸可由下列原因引起：①姿势性脊柱侧凸；②癔症性脊柱侧凸；③神经根受刺激：椎间盘突出、肿瘤；④炎症；⑤下肢不等长；⑥髋关节挛缩。

2.结构性脊柱侧凸  是指伴有旋转的、结构固定的侧方弯曲，即侧弯不能通过平卧或侧方弯曲自行矫正，或虽矫正但无法维持，受累的椎体被固定于旋转位。结构性侧凸根据病因可分为：①特发性脊柱侧凸；②先天性脊柱侧凸；③神经肌肉型脊柱侧凸；④神经纤维瘤病合并脊柱侧凸；⑤间充质病变合并脊柱侧凸；⑥骨软骨营养不良合并脊柱侧凸；⑦代谢性障碍合并脊柱侧凸；⑧其他原因导致侧凸等。

（1）特发性脊柱侧凸（idiopathic scoliosis，IS）：为最常见的脊柱侧凸，原因不明，约占脊柱侧凸总数的 75%～80%。好发于青少年，女性多见。根据其发病年龄又分为：①婴儿型（0～3 岁）；②少儿型（4～10 岁）；③青少年型（11～18 岁）；④成人型（＞18 岁）。

（2）先天性脊柱侧凸（congenital scoliosis）：根据脊柱发育障碍分三种类型。①形成障碍：包括半椎体和楔形椎。②分节不良：包括单侧未分节形成骨桥和双侧未分节（阻滞椎，block vertebrae）两种。③混合型：椎体形成障碍合并分节不良。

【病理】各种类型的脊柱侧凸的病因虽然不同，但是其病理变化相似。

1.脊柱结构的改变  侧凸凹侧椎体楔形变，并出现旋转，主侧弯的椎体向凸侧旋转，棘突向凹侧旋转。凹侧椎弓根变短、变窄。椎板略小于凸侧。棘突向凹侧倾斜，使凹侧椎管变窄。凹侧小关节增厚并硬化而形成骨赘。

2.椎间盘、肌肉及韧带的改变  凹侧椎间隙变窄，凸侧增宽，凹侧的小肌肉可见轻度挛缩。

3.肋骨的改变  椎体旋转导致凸侧肋骨移向背侧，使后背部突出，形成隆凸，严重者形成“剃刀背”（razor-back）。凸侧肋骨互相分开，间隙增宽。凹侧肋骨互相挤在一起，并向前突出，形成胸部不对称。

4.内脏的改变  严重胸廓畸形使肺脏受压变形，严重者可引起肺源性心脏病。

【临床表现】早期畸形不明显，常不引起注意。生长发育期，侧凸畸形发展迅速，可出现身高不及同龄人，双肩不等高，胸廓不对称。侧凸畸形严重者可出现“剃刀背”畸形，影响心肺发育，出现神经系统受牵拉或压迫的相应症状（图 59-24）。

图 59-24 脊柱侧凸外观

①两肩不等高 ②两侧肩胛骨不等高 ③脊柱偏离中线 ④一侧腰部皱褶皮纹 ⑤前弯时两侧背部不对称，形成“剃刀背”

1.体格检查  应充分显露，检查者从前方、后方及两侧仔细观察。注意皮肤有无色素沉着或皮下组织肿物，背部有无异常毛发及囊性物。注意乳房发育情况，胸廓是否对称。让病人向前弯腰，观察其背部是否对称，若一侧隆起，说明肋骨及椎体旋转畸形。注意观察两肩对称情况。沿 C₇棘突置铅垂线，测量臀部裂缝至垂线的距离，观察躯干是否失代偿。检查脊柱活动范围和神经系统。同时测量病人身高和体重。

2.辅助检查

（1）X 线检查

1）站立位脊柱全长正侧位 X 线片：是诊断脊柱侧凸的基本方法。摄片时病人必须取直立位，因卧位时肌肉松弛会导致侧凸的真实度数减小。摄片范围应包括整个脊柱。（图 59-25）

图 59-25 站立位脊柱全长正位 X 线片

2）仰卧位最大左右弯曲位（bending）像、重力悬吊位牵引（traction）像及支点反向弯曲（fulcrum）像均可了解侧凸脊柱的内在柔韧性，对指导治疗具有重要价值。

3）去旋转（Stagnara）像：对于严重侧凸，尤其伴有后凸、椎体旋转严重的病人，普通 X 线片很难看清肋骨、横突及椎体的畸形情况，需要摄去旋转像，以全面了解侧凸椎体的结构。

4）脊柱侧凸的 X 线测量：①Cobb 法。最常用，上端椎上缘的垂线与下端椎下缘的垂线的交角即为 Cobb 角（图 59-26）。②Ferguson 法。很少用，用于测量轻度脊柱侧凸（＜50°），为上、下端椎的中心与顶椎中心连线的交角。

图 59-26 Cobb 法脊柱侧凸 X 线测量

5）椎体旋转度的测量：通常采用 Nash-Moe 法（图59-27），根据正位X线片上椎弓根的位置，将其分为 5 度。0 度，椎弓根对称；Ⅰ度，凸侧椎弓根移向中线，但未超过第一格，凹侧椎弓根变小；Ⅱ度，凸侧椎弓根已移至第 2 格，凹侧椎弓根消失；Ⅲ度，凸侧椎弓根移至中央，凹侧椎弓根消失；Ⅳ度，凸侧椎弓根越过中线，靠近凹侧。

图 59-27 椎体旋转度测量法

（2）其他影像学检查

1）CT：对脊椎、脊髓、神经根病变的诊断具有明显的优越性，尤其对普通 X 线显示不清的部位（枕颈、颈胸段等）更为突出，能清晰地显示椎骨、椎管内、椎旁组织的细微结构。特别是作脊髓造影 CT扫描（CTM），可以了解椎管内的真实情况以及骨与脊髓、神经的关系，为手术治疗提供资料。近年来，脊柱 CT 三维重建可更加直观地显示畸形结构，对术中置钉、截骨提供重要影像信息。

2）MRI：对椎管内病变分辨力强，不仅显示病变部位、范围，对其性质如水肿、压迫、血肿、脊髓畸形、变性等的分辨力优于 CT，但对骨性结构显影尚不如 CT。

3）脊髓造影：脊柱侧凸不仅要了解脊柱或椎骨畸形，同时要了解椎管内有无并存的畸形。脊髓造影有助于了解与骨性畸形同时存在的神经系统畸形。

（3）肺功能检查：脊柱侧凸病人的常规检查。脊柱侧凸病人的肺总量和肺活量减少，而残气量多正常，肺活量的减少与脊柱侧凸的严重程度相关。

（4）电生理检查：对了解脊柱侧凸病人是否合并神经、肌肉系统障碍有重要意义。

1）肌电图检查：肌电图可以了解运动单位的状态，评定及判断神经、肌功能。

2）神经传导速度测定：神经传导速度可分为运动传导速度与感觉传导速度。传导速度测定的影响因素较多，如为单侧病变，应以健侧为对照。

3）诱发电位检查：体感诱发电位（SEP）通过对感觉功能的检查判断脊髓神经损伤程度，对评估或观察治疗效果有一定的实用价值。

4）术中脊髓监测：术中脊髓监测能够给手术医生提供准确可靠的资料，对保证病人术中安全、避免神经损伤、改善手术预后非常重要。主要的脊髓监测技术有三种：①体感诱发电位（SEP）；②运动诱发电位（MEP）；③脊神经所支配肌肉的肌电监测（EMG）。

（5）发育成熟度的鉴定：成熟度的评价在脊柱侧凸的治疗中尤为重要。必须根据生理年龄、实际年龄及骨龄来全面评估。主要包括以下几方面。

1）第二性征：男孩的声音改变，女孩的月经初潮，乳房及阴毛的发育等。

2）骨龄：①手腕部骨龄：20 岁以下病人可以摄手腕部 X线片，有助于判断病人的骨龄。②Risser 征：髂骨骨骺环由髂前上棘向髂后上棘依次出现，Risser 征是将髂前上棘至髂后上棘骺环的总长度分为四等份，未出现者为 0，仅出现 1/4 者为Ⅰ度，出现 2/4 为Ⅱ度，出现 3/4 为Ⅲ度，完全出现为Ⅳ度，髂嵴骨骺与髂骨融合为Ⅴ度（图 59-28）。③椎体骺环：侧位 X 线片上骨骺环与椎体融合，说明脊柱停止生长，为骨成熟的重要体征。④髋臼 Y 形软骨：如果髋臼 Y 形软骨闭合，说明脊柱生长接近停止。

【治疗】脊柱侧凸的治疗目的：①矫正畸形；②获得稳定；③维持平衡；④减缓或阻止进展。对于不同类型的脊柱侧凸，其治疗原则与方法也不尽相同。下面以青少年特发性脊柱侧凸治疗方法为例进行介绍，包括观察随访、支具治疗、手术治疗。

1.非手术治疗

（1）观察随访：适用于侧凸小于 20° 的病人。主要目的是观察脊柱畸形是否发展。每 4～6 个月复诊一次，常规行站立位脊柱全长正侧位 X 线片检查。

（2）支具治疗：支具治疗是进展型特发性脊柱侧凸唯一有效的非手术疗法。适应证为生长期儿童 20°～40° 的柔软性侧凸。一般根据病人身材量体定做支具。每天需佩戴 16～23 小时，直至骨骼发育成熟。定期复查站立位脊柱全长正侧位片，按时调整或更换支具。女孩应佩戴至初潮后 2 年、Risser 征Ⅳ度，男孩佩戴至 Risser 征Ⅴ度，然后可逐渐停止支具治疗，继续随访数年。如支具控制无效，侧凸角度逐渐加大，应行手术治疗。

2.手术治疗  严重或进展型脊柱侧凸通常需要手术治疗。手术治疗的适应证：①支具治疗无

效；②生长期儿童侧凸不断加重；③脊柱失平衡；④明显外观畸形。手术主要分两个方面：侧凸矫形和脊柱融合。矫形方法可分前路矫形和后路矫形，有时需前后路联合手术。脊柱融合的目的是保持矫形效果，维持脊柱的稳定。随着影像学、材料学及解剖学等相关学科的发展，脊柱侧凸的手术治疗在分型、椎弓根钉技术、非融合技术、脊柱截骨技术、胸腔镜微创技术等方面都取得了长足的进步。脊柱侧凸的矫正已经发展到三维矫形、三维固定的新水平。