四、先天性马蹄内翻足

先天性马蹄内翻足（congenital talipes equinovarus 或 congenital clubfoot）是小儿常见的一种严重影响足部外观和功能的畸形。发病率约为 0.1%。男女比例约为 2∶1（图 59-12）。

图 59-12 先天性马蹄内翻足

【病因】先天性马蹄内翻畸形的病因目前尚无定论，有多种学说，包括胚胎发育异常学说、遗传基因学说以及宫内胎儿足发育阻滞学说等。

【病理】主要畸形包括：①前足内收；②踝关节跖屈；③跟骨内翻；④继发性胫骨远端内旋。

【临床表现】出生后一侧或双侧足出现程度不等的内翻下垂畸形（呈马蹄内翻状）。轻者足前部内收、下垂，足跖面出现皱褶，背伸外展有弹性阻力。一般分为松软型（外因型）与僵硬型（内因型）。松软型畸形较轻，足小，皮肤及肌腱不紧，容易用手法矫正。僵硬型畸形严重，跖面可见一条深的横形皮肤皱褶，跟骨小，跟腱细而紧，呈现严重马蹄内翻、内收畸形，手法矫正困难。小儿学走路后，用足外缘着地，步态不稳，跛行，畸形逐渐加重。足背负重部位产生胼胝及滑囊，胫骨内旋加重。患侧小腿肌肉较健侧明显萎缩。

【诊断】本病畸形明显，诊断不难，主要依据前足内收、跟骨内翻、踝关节马蹄形，同时合并胫骨内旋。但新生儿的足内翻下垂较轻者，足前部内收、内翻尚不显著，常容易被忽略。最简便的诊断方法是用手握足前部向各个方向活动，如足外翻背伸有弹性阻力，应进一步检查确诊，以便早期手法治疗。一般不需要 X 线检查即可诊断，但 X 线检查在确定内翻、马蹄的程度以及疗效评价上具有重要意义。

【鉴别诊断】

1.先天性多发性关节挛缩症  累及四肢多关节，畸形较固定，不易矫正，早期有骨性改变。

2.脑性瘫痪  为痉挛性瘫痪，肌张力增高，反射亢进，有病理反射，以及其他大脑受累的表现等。

3.脊髓灰质炎后遗症  肌肉有麻痹和萎缩现象。

【治疗】治疗的目的是矫正畸形、平衡肌力、恢复功能。诊疗原则：早期诊断、早期治疗、因人施术、预防复发。首选非手术治疗，新生儿时期是治疗的最佳时机。如能早期治疗，大多可获较好的治疗效果。

1.非手术治疗

（1）Ponseti 矫形法：为国际流行的矫正方法。一般出生后 5～7 天开始，治疗分为 2 个阶段：①应用专业的手法矫形、连续的系列石膏固定及经皮跟腱切断术，使畸形得到完全矫正；②在畸形完全矫正后佩戴足外展矫形支具，直至 4 岁，以防复发。Ponseti 方法在 9 月龄以前开始治疗最有效。

（2）手法扳正：适用于 1 岁以内的婴儿。在医生指导下家长配合作手法扳正。复位时使患足外翻、外展及背伸（图 59-13），每日 2 次。手法应轻柔，避免损伤，矫正适度即可。畸形矫正后用柔软绷带，由足内跖面向足背外方向缠绕，固定足于矫正位。若畸形显著改善，脚的外展背伸弹性抗阻力消失，即可改换为矫形足托（图59-14）持续维持矫正位。这种方法应持续到病儿满 1 岁后。即使畸形未完全矫正，也可使痉挛的软组织变得松弛，为进一步治疗奠定良好基础。

图 59-13 手法扳正

2.手术治疗  非手术治疗效果不满意或畸形复发者，可考虑手术治疗。手术年龄以 6～18 月龄为宜。大多数采用软组织手术，主要是软组织松解和肌力平衡。常用的手术方法有：①跟腱延长术；②足内侧挛缩组织松解术；③跖腱膜切断术；④踝关节后方关节囊切开术。术后长腿管形石膏固定2～3 个月。

一般认为 10 岁以前不宜做骨性手术，以免损伤骨骺影响发育。10 岁以上仍有明显畸形者，可考虑通过截骨来达到矫正足部畸形的目的，如三关节融合术（跟距、距舟、跟骰三个关节的截骨融合）及其他截骨手术（图 59-15）。

图 59-14 矫形足托

图 59-15 足三关节融合术