第二节 原发性醛固酮增多症

原发性醛固酮增多症（primary hyperaldosteronism，PHA），简称原醛症，是由肾上腺皮质球状带过量分泌醛固酮引起的疾病。主要症状包括高血压、低血钾、高血钠、低血肾素、碱中毒，以及肌无力或周期性瘫痪。此病最早由 Conn 于 1953 年描述，因此也被称为 Conn 综合征。在高血压病人中，PHA的发病率在 0.5%～20%，是最常见的继发性高血压。在中国，难治性高血压病人中 PHA 的患病率约为 7.1%，常见于 30～50 岁，性别间患病率无显著差异。

【病因和病理】

1.特发性醛固酮增多症（idiopathic hyperaldosteronism，IHA） 是 PHA 最常见的亚型，约占 PHA的 60%。此类病例症状多不典型，病理表现为双侧肾上腺球状带增生。IHA 与垂体产生的醛固酮刺激因子相关，对血管紧张素敏感，虽然肾素活性受到抑制，但对体位改变等刺激仍有响应。IHA的醛固酮分泌及临床表现一般较腺瘤型轻微。

2.分泌醛固酮的肾上腺皮质腺瘤  即醛固酮瘤（aldosterone-producing adenomas，APA），约占PHA 的 35%。APA 多为单侧单发肿瘤，醛固酮分泌不受肾素或血管紧张素Ⅱ的影响。90% 的 APA为单侧，以左侧较为常见，双侧 APA 大约占 10%。醛固酮瘤一般呈圆形、金黄色，直径约 1～2cm。

3.单侧肾上腺增生（unilateral adrenal hyperplasia，UNAH） 较为少见，主要表现为单侧肾上腺球状带结节状增生，内分泌和生化特征类似 APA，表现出典型的 PHA 症状。

4.分泌醛固酮的肾上腺皮质癌（aldosterone-producing adrenocortical carcinoma，ACC） 较为罕见。肿瘤直径多数大于 5cm，形态不规则，病灶密度不均，常伴有坏死和钙化。病情进展迅速，手术、药物和放射治疗效果一般。

5.分泌醛固酮的异位肿瘤  极为罕见。可出现在肾脏内的肾上腺残余组织或卵巢肿瘤中。异位肿瘤细胞具有分泌醛固酮的功能，但对 ACTH 和血管紧张素无反应。

6.家族性醛固酮增多症（familial hyperaldosteronism，FH） 分为四型。FH-Ⅰ型，即糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（glucocorticoid-remediable aldosteronism，GRA），是一种常染色体显性遗传病，表现为相对较轻的高血压和低血钾症状，对常规降压药无效，但糖皮质激素能够维持血压和血钾水平在正常范围内。FH-Ⅱ型也是常染色体显性遗传病，肾上腺切除术可治愈或显著缓解高血压。FH-Ⅲ型由内向整流型钾离子通道亚家族成员 5（KCNJ5）基因变异引起，导致肾上腺细胞增加醛固酮分泌。FH-Ⅳ型多见于10岁以下儿童，除原醛症症状外，常伴有认知障碍、癫痫和孤独症症状，可通过CACNA1H 基因检测确诊。

【临床表现】

1.高血压  原醛症多表现为中到重度的顽固性高血压，以舒张压升高为主，降压药效果不佳。

2.低血钾  约 70% 的病人表现为持续性低血钾，而 30% 表现为间歇性低血钾。低血钾的症状包括肌无力，甚至周期性瘫痪，通常先影响四肢，严重时可导致弛缓性瘫痪，并影响呼吸和吞咽功能。低血钾还会引起心电图变化和生理反射异常。

3.烦渴、多饮、多尿  以夜尿增多为主，主要是长期缺钾引起的肾小管上皮空泡样变性，导致肾脏浓缩功能下降。醛固酮分泌增多引起钠潴留，高血钠时病人会出现烦渴症状。

4.空腹血糖升高  长期低血钾影响胰岛素的分泌，约 25% 的原醛症病人表现为空腹血糖升高。

【辅助检查】

1.一般实验室检查  包括低血钾、高血钠；碱中毒，血 CO₂结合力正常高值或高于正常，尿 pH偏高；尿钾排出增多；血和尿醛固酮含量升高；血浆肾素活性降低。

2.特殊检查

（1）螺内酯试验：螺内酯是一种合成的醛固酮竞争性拮抗剂。连续用药 2～3 周，可见血压下降，血钾上升，尿钾减少，肌无力改善，血钠下降，尿钠增多，CO₂结合力恢复正常，尿 pH 变酸性。

（2）血浆醛固酮浓度/肾素活性比值（ARR）：可用于原醛症的筛查。在血浆醛固酮浓度＞15ng/dl，肾素活性＞0.2ng/（ml·h）时，血浆醛固酮浓度与肾素活性比值大于 30∶1，支持原醛症的诊断。

（3）卧立位试验：早晨卧位测定醛固酮浓度和肾素活性，活动 4小时后测定立位醛固酮浓度和肾素活性。正常人和非原醛症病人站立 4小时后肾素活性及血管紧张素轻微增加，但醛固酮浓度可增加 2～4 倍；特发性醛固酮增多症病人醛固酮浓度至少增加 33%；腺瘤型病人则未见明显增加。

（4）其他确诊试验：高盐饮食负荷试验；氟氢可的松抑制试验；生理盐水滴注试验；卡托普利抑制试验。

（5）地塞米松试验：用于鉴别糖皮质激素可抑制的原醛症。病人服用地塞米松，每次 2mg，每日一次，3 周后病人血钾、血压、醛固酮分泌恢复正常，则可确诊。

（6）肾上腺静脉采血（AVS）：用于双侧肾上腺病变的病人，以明确激素分泌的优势侧。检查肾上腺静脉及在下腔静脉处的皮质醇和醛固酮浓度，若肾上腺静脉中双侧的醛固酮与皮质醇浓度比大于4，则可提示优势侧，AVS 对术前功能定位非常重要。

3.定位检查

（1）超声：常用于肾上腺肿瘤的筛查，但对直径小于 1cm 的肿瘤发现率较低。

（2）CT 扫描：腺瘤通常呈现为低密度或等密度，且强化效果不明显。对于直径小于 1cm 的 APA，CT 检出率高于 90%。CT 薄层扫描对发现直径小于 1cm 的肿瘤和肾上腺增生具有重要意义。UNAH主要表现为单侧肾上腺增大或结节性改变，而 IHA 则表现为双侧肾上腺增大（图 56-1）。

图 56-1  右侧肾上腺醛固酮瘤 CT 图像

（3）MRI 检查：特异度更高，尤其是可对比观察同反相位图像。MRI 也适用于妊娠病人和无法耐受静脉注射对比剂的病人。

（4）68Ga-pentixafor-PET-CT：可能在 PHA 的分型诊断中起重要作用。

【治疗】

1.手术治疗  APA首选将瘤体或与同侧肾上腺切除，可治愈；UNAH 作一侧肾上腺切除或次全切除有一定疗效；分泌醛固酮的肾上腺皮质腺癌及异位肿瘤，应行肿瘤根治术；IHA 肾上腺手术效果不佳，可选用药物治疗，APA、UNAH 等优先选择腹腔镜手术。

术前准备包括控制高血压、纠正低血钾和碱中毒等。常用药物如下。①螺内酯：作为术前准备的首选。高剂量螺内酯治疗，配合补钾和长效缓释降压药，大多数病人在 5～7 天后血

压和血钾可恢复正常，为手术创造条件。②阿米洛利：是长效的保钾利尿剂。③氨苯蝶啶：作用于远曲肾小管，抑制钠的重吸收。④其他药物：包括血管紧张素转换酶抑制剂（如卡托普利和雷米普利）和钙通道阻滞剂（如硝苯地平），通常与保钾利尿剂或螺内酯联合使用，血钾和血压水平可迅速恢复正常。此外，术前应适量补充钾和采用低钠高钾饮食。

2.药物治疗  IHA、GRA 以药物治疗为主。若病人因药物副作用无法坚持内科治疗，可考虑手术，切除醛固酮分泌优势侧或体积较大侧肾上腺。