第三节 皮质醇增多症

皮质醇增多症，最初由美国神经外科医生 Harvey Cushing 于 1932 年描述，故也称库欣综合征（Cushing syndrome，CS），是一种由长期过量糖皮质激素作用引起的综合征。该疾病的病理生理特征包括肾上腺分泌过量的皮质醇，导致脂肪代谢和分布异常、蛋白质代谢紊乱（合成降低，分解加速，负氮平衡）以及糖原异生增加和对葡萄糖的摄取利用减少等营养物质和电解质代谢异常。

【病因和病理】根据原因的不同，分为 ACTH 依赖性和 ACTH 非依赖性两大类：

1. ACTH 依赖性 CS（corticotropin-dependent Cushing syndrome）

（1）Cushing 病：占 CS 的 70%～80%，是由垂体瘤或下丘脑功能紊乱导致腺垂体（垂体前叶）分泌过多的 ACTH 引起。

（2）异位 ACTH 综 合征（ectopic corticotropic syndrome）：由于 垂体 以 外的 肿 瘤组 织分 泌 大量ACTH 或 ACTH 类似物，刺激肾上腺皮质增生，分泌过量皮质醇，常见于小细胞肺癌、胸腺瘤、胰岛细胞肿瘤、支气管类癌、甲状腺髓样癌等。

2. ACTH 非依赖性 CS（corticotropin-independent Cushing syndrome）

（1）分泌皮质醇的肾上腺皮质腺瘤或腺癌：主要为肾上腺肿瘤直接分泌大量皮质醇所致，占 CS的 15%。因血中皮质醇增高，反馈抑制垂体分泌 ACTH，可导致肿瘤之外的同侧及对侧正常肾上腺皮质处于萎缩状态。

（2）ACTH 非依赖性结节增生（adrenocorticotropin-independent macronodular adrenal hyperplasia，AIMAH）是 CS 的一种罕见的病因类型。表现为双侧肾上腺大小不等结节样增生。

【临床表现】

1.向心性肥胖  满月脸，水牛背，悬垂腹，颈短，四肢肌萎缩。

2.皮肤症状  皮肤菲薄，易出现紫纹（尤其在下腹壁、大腿内侧、腋下），可见痤疮和多毛。

3.高血压和低血钾  血压通常为中度升高，特点是收缩压与舒张压均升高。

4.性腺功能紊乱  女性可出现男性化特征，表现为痤疮、多毛、长小胡须等；男性则表现为性欲减退和阴茎勃起功能障碍；儿童 CS 以全身性肥胖和生长发育迟缓为特征。

5.骨质疏松  病人通常感觉腰背痛，可出现身高缩短，肋骨、胸椎和腰椎的病理性骨折。

6.精神症状  包括失眠、记忆力减退、注意力分散等，严重者可出现精神分裂症。

7.细菌或真菌感染风险增加。

【辅助检查】

1.实验室检查

（1）血浆和尿液游离皮质醇测定：在 8 点、16 点和 24 点三个时间点分别抽血测定，血浆皮质醇增高且昼夜分泌节律消失；同时尿液游离皮质醇水平亦增高。

（2）血浆 ACTH 测定：皮质醇增多症确诊后，进行血浆 ACTH 测定可帮助分析病因。肾上腺肿瘤所致皮质醇增多症病人体内 ACTH 水平下降，Cushing 病、CRH 和异位 ACTH 综合征分泌性肿瘤所致肾上腺增生病人可出现 ACTH 升高。

2.试验检查

（1）小剂量地塞米松试验：0 点口服地塞米松 1mg，服药当天早晨及次日早晨 8 点抽血测定血浆游离皮质醇。试验后血皮质醇下降超过 50% 表明正常或单纯性肥胖，而 CS 病人下降不明显。

（2）大剂量地塞米松试验：0 点口服地塞米松 8mg，服药当天早晨及次日早晨 8 点抽血测定血浆游离皮质醇。测定值较对照值下降超过 50%，提示为 Cushing 病；肾上腺病变或异位ACTH 综合征病人试验后血皮质醇下降不明显。

3.定位检查

（1）超声：简单、无创，对肾上腺肿瘤有定位诊断价值，但灵敏度相对较差。

（2）CT 扫描：可诊断出 99% 以上的肾上腺皮质腺瘤和增生，腺瘤通常直径大于 2cm。皮质醇瘤 CT 值可能高于醛固酮瘤（图 56-2）。

图 56-2  左肾上腺皮质醇瘤 CT 图像

（3）MRI 检查：在发现肾上腺肿瘤方面具有95% 的灵敏度，且对于鉴别肾上腺腺瘤和肾上腺皮质腺癌也有帮助。Cushing 病病人应进行蝶鞍冠状薄层扫描以发现垂体病变。

【诊断】对于皮质醇增多症的诊断，首先应根据病人的典型临床表现进行评估，初筛先行肾上腺超声检查，若发现肾上腺形态异常，则进一步行 CT 扫描明确诊断。当怀疑 Cushing 病时还应行垂体MRI 检查。对可疑异位 ACTH 综合征的病人，还应检查病人胸部、颈部及前纵隔，以排除其他可能的肿瘤源。血液和尿液中的皮质醇、ACTH 水平的测定以及相关的试验检查，有助于对 CS 进行更全面的诊断。

【治疗】

1.手术治疗

（1）Cushing 病：病变在垂体或下丘脑，由神经外科应用手术显微镜通过鼻腔经蝶窦切除垂体瘤。

（2）肾上腺皮质腺瘤或腺癌：腹腔镜肾上腺切除术是首选治疗方式，其创伤小、恢复快，治疗效果良好。较大肿瘤或可疑肾上腺皮质癌的病人，可采用机器人辅助手术，或者开放手术。由于该肿瘤自主分泌大量皮质醇，反馈性抑制了垂体分泌 ACTH，导致对侧肾上腺皮质功能减退，术中及术后应补充适量皮质激素，以防止肾上腺危象。

（3）结节性肾上腺皮质增生：采取双侧肾上腺切除术；或一侧全切除，对侧次全切除。为避免病人终身补充激素，目前多推荐腹腔镜单侧（增生明显侧）肾上腺切除术，术后定期检测皮质醇水平，以决定对侧手术的时机和方式。

（4）异位ACTH综合征：应手术切除原发肿瘤，切断 ACTH 的分泌来源。若肿瘤部位无法确定或不能切除，可考虑双侧肾上腺全切除或只保留部分肾上腺组织，以减轻症状。

2.药物治疗  ①米托坦：直接作用于肾上腺皮质，抑制皮质醇合成，并对肿瘤组织有破坏作用，适用于肾上腺皮质癌；②氨鲁米特：阻断胆固醇向孕烯醇酮的转变，抑制皮质类固醇的合成。部分病人使用后可能出现皮质功能低下的症状。药物治疗在 CS 术后复发和无法切除的肾上腺皮质癌等情况下，可作为辅助治疗。