第五节 睾丸肿瘤

睾丸肿瘤（testicular tumor）比较少见，仅占男性恶性肿瘤的 1%～2%，然而在 15～34 岁的年轻男性中其发病率位居所有肿瘤之首，且几乎都属于恶性。

【病因】病因不明，但与隐睾有密切关系。隐睾发生睾丸肿瘤的概率是正常人群的 3～14 倍，即使早期行睾丸下降固定术也不能完全防止恶变的发生。其他引起睾丸肿瘤的因素包括种族、遗传、化学致癌物质、感染、内分泌等。

【病理】睾丸肿瘤是泌尿、男生殖系统肿瘤中成分最复杂、组织学表现最多样、肿瘤成分与治疗关系最为密切的肿瘤，分原发性和继发性两大类。原发性睾丸肿瘤又分为生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿瘤。生殖细胞肿瘤占 90%～95%，根据组织学的不同又可分精原细胞瘤（seminoma）和非精原细胞瘤，后者包括胚胎癌、畸胎瘤、绒毛膜癌和卵黄囊瘤等，肿瘤可以由多种成分组成。非生殖细胞肿瘤占 5%～10%，包括间质细胞（Leydig cell）瘤和支持细胞（Sertoli cell）瘤等。睾丸肿瘤容易发生淋巴转移，最先转移到肾门水平的腹主动脉及下腔静脉旁淋巴结。可经血行转移至肺、骨或肝。继发性睾丸肿瘤主要来自淋巴瘤及白血病等恶性肿瘤。

【临床表现】睾丸肿瘤好发于 25～45 岁中青年男性，但卵黄囊瘤则是婴幼儿易发生的睾丸肿瘤，睾丸淋巴瘤常在 50 岁以上男性中发病。

睾丸肿瘤的典型表现多为病侧睾丸肿大。睾丸肿瘤较小时症状不明显，随着肿瘤逐渐增大，可表现为病侧睾丸质硬而沉重，有轻微坠胀或钝痛。极少数病人起病较急，突然出现疼痛性肿块，局部红肿伴发热，多为肿瘤出血、梗死、坏死所致，易误诊为急性附睾炎或睾丸炎。隐睾病人在腹部或腹股沟部发现肿块并且肿块逐渐增大，常是隐睾发生恶变的表现。少数分泌人绒毛膜促性腺激素（HCG）的睾丸肿瘤病人可出现男性乳房女性化。约 10%的病人因睾丸肿瘤转移病灶而出现相应症状，如背痛，咳嗽、咯血，下肢水肿，骨痛等。

【诊断】体检时应作阴囊内容物的双手触诊，病侧睾丸增大或扪及肿块，质地较硬，与睾丸界限不清，用手托起较正常侧沉重，透光试验阴性。体检还应包括全身浅表淋巴结和腹部触诊，以了解淋巴结是否有转移。血甲胎蛋白（AFP）、人绒毛膜促性腺激素β亚基（β-HCG）、乳酸脱氢酶（LDH）为常用的肿瘤标志物，有助于了解肿瘤组织学性质、临床分期、术后有无复发及预后。几乎所有卵黄囊瘤、70% 的胚胎癌和 50% 的畸胎瘤病人 AFP 升高，而绒毛膜癌和纯精原细胞瘤病人的 AFP 一般正常。精原细胞瘤病人 AFP 升高需考虑混杂有非精原细胞瘤成分。HCG 升高见于 40%～60%非精原细胞瘤，绒毛膜癌 100% 升高，胚胎癌 40%～60% 升高，10%～30% 的精原细胞瘤也因含有合体滋养层细胞而导致 HCG 升高。超声、CT 和 MRI 有助于睾丸肿瘤的诊断，以及确定腹膜后淋巴结有无转移及转移的范围。胸部 CT 可了解肺部和纵隔有无转移病变。睾丸肿瘤需要与睾丸扭转、附睾炎以及鞘膜积液、腹股沟斜疝、阴囊血肿、精索囊肿等相鉴别。

【治疗】睾丸肿瘤应尽早行根治性睾丸切除术，然后根据睾丸肿瘤组织类型和临床分期制订后续的治疗方案。如为精原细胞瘤且怀疑有腹膜后淋巴结转移，选择放射治疗，亦可配合以铂类为基础的化学治疗。非精原细胞瘤则根据具体情况可选择行密切监测、腹膜后淋巴结清扫术、化疗等。