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前列腺癌（prostate cancer）是老年男性的常见恶性肿瘤，其发病率有明显的地区和种族差异。全球范围内，欧美国家前列腺癌发病率最高，居男性实体恶性肿瘤首位，亚洲前列腺癌发病率远低于欧美。我国前列腺癌发病率近年来呈显著上升态势，目前已位居泌尿、男生殖系统恶性肿瘤第一位，这与人均寿命的延长、饮食结构的改变以及诊断技术的提高等有关。
【病因】前列腺癌的致病因素尚未完全阐明，可能与种族、遗传、环境、食物、肥胖和性激素等有关。中国与欧美人群在前列腺癌发病风险相关的高频基因突变和单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphism，SNP）方面存在明显的人种差异。单个一级亲属患前列腺癌，本人患前列腺癌风险增加1 倍以上，阳性家族史病人确诊年龄提前 6～7年。过多的红肉和乳制品摄入可能是前列腺癌的危险因素。研究显示，双氢睾酮等雄激素在前列腺癌发生过程中起到重要作用。
【病理】95% 以上的前列腺癌为腺泡腺癌，起源于腺上皮细胞，其他少见类型包括导管内癌、导管腺癌、鳞癌、神经内分泌肿瘤等。前列腺癌好发于前列腺外周带，常为多病灶起源。前列腺癌分化程度差异较大，组织结构多表现为癌腺泡结构紊乱、核间变及浸润生长等现象，其中核间变是病理诊断前列腺癌的重要标准。高级别前列腺上皮内瘤（high-grade prostatic intraepithelial neoplasia，HGPIN）可能是前列腺癌的癌前病变。
前列腺癌的组织学分级是根据腺体分化程度和肿瘤的生长形态来评估其恶性程度的工具，其中以 Gleason 分级系统应用最为普遍，并与肿瘤的治疗效果和预后相关。在 Gleason 分级系统中，根据不同形态结构的肿瘤成分占比多少，将肿瘤分成主要分级区和次要分级区，各区的 Gleason 分级为1～5 级。Gleason 评分（Gleason score，GS）为主要及次要分级区分级之和，范围为 2～10 分。根据Gleason 评分为 6 分、7 分、≥8 分，分别将病人分为低危、中危、高危组，评分越高，预后越差。
前列腺癌临床分期多采用 TNM 分期系统，该系统是病情评估的有效工具，对治疗方案的选择提供重要依据（表 55-3）。原发肿瘤分期≤T2，不伴淋巴结或远处转移的前列腺癌为器官局限性前列腺癌；原发肿瘤分期≥T3 或伴区域淋巴结转移但未发生远处转移的前列腺癌为局部进展期前列腺癌。
【临床表现】前列腺癌好发于老年男性。早期前列腺癌多数无明显临床症状，常因体检或者在其他非前列腺癌手术后通过病理检查发现（如良性前列腺增生的手术）。随着肿瘤生长，前列腺癌可表现为下尿路梗阻症状，如尿频、尿急、排尿困难，甚至尿潴留或尿失禁等。肿瘤侵犯尿道或膀胱颈可出现肉眼血尿。前列腺癌可经血行、淋巴转移或直接侵及邻近器官（如精囊、膀胱等）。最常见的转移部位是淋巴结和骨骼，其他部位包括肺、肝、脑和肾上腺等。前列腺癌出现骨转移时可以引起骨痛、脊髓压迫症状及病理性骨折等。其他晚期前列腺癌的症状包括贫血、衰弱、下肢水肿、排便困难等。少数病人以肿瘤转移引起的症状为主诉就诊，局部症状不明显，易导致误诊。
【诊断】前列腺癌的常用诊断模式为：通过症状、体格检查、实验室检查、影像学检查筛选可疑病人，并通过前列腺穿刺病理活检确诊。
1.体格检查 直肠指诊可发现前列腺癌结节，质地多较正常腺体坚硬，但当肿瘤处于早期，或者原发于前列腺移行带等区域时，直肠指诊常无异常发现。
2.实验室检查 前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen，PSA）是前列腺癌重要的血清标志物，正常参考值为 0～4ng/ml。当发生前列腺癌时 PSA常有升高，并往往与体内肿瘤负荷的多少成正比。
3.影像学检查 经直肠超声检查以往常被用作前列腺癌的诊断，但多数早期前列腺癌病人常无异常发现。
多参数 MRI 在诊断前列腺癌方面有着较高的灵敏度和特异度，并可对肿瘤局部侵犯程度及有无盆腔淋巴结转移作出初步评估，其缺点为检查费用较贵，且耗时较长。前列腺癌的多参数 MRI 的典型表现为：T2 加权像呈低信号，DWI（弥散加权成像）弥散受限，呈高信号，ADC（表观弥散系数）图像呈低信号，增强扫描呈不均匀强化的结节（图 55-7）。
图 55-7 前列腺 MRI 扫描
（1）T2加权像：前列腺左侧叶低信号结节，突破前列腺包膜，原发肿瘤分期 T3a （2）弥散加权像（DWI）：显示前列腺肿瘤弥散受限，呈高信号 （3）表观弥散系数（ADC）图像：显示肿瘤呈低信号
当前列腺癌发生骨转移时，多数为成骨性转移病灶，可通过全身放射性核素扫描或 CT/MRI 得以发现。应用放射性核素标记的前列腺特异性膜抗原（prostate-specific membrane antigen，PSMA）PETCT 在原发灶、淋巴结、脏器及骨转移的诊断方面具有更高的准确性，但价格昂贵。影像学检查还可用于晚期前列腺癌引起的一些并发症的评估，如 IVU 或 CTU 可发现晚期前列腺癌浸润膀胱、压迫输尿管引起肾积水。
4.前列腺穿刺活检 是病理确诊前列腺癌的主要方法，多在经直肠超声的引导下进行。
【治疗】器官局限性前列腺癌可以通过根治性手术或者根治性放疗等方式达到良好的治疗效
果，甚至达到临床治愈。部分肿瘤本身生长缓慢，一些低危、高龄病人也可根据具体情况选择主动监测（active surveillance，AS），待病情进展再进一步治疗。
局部进展期前列腺癌可选择手术切除或放疗基础上的多学科综合性治疗。不适合手术的局部进展期前列腺癌和转移性前列腺癌一般选择内分泌治疗为基础的姑息性治疗，以期延长病人生存期，改善生活质量。
1.手术治疗 根治性前列腺切除术是治疗器官局限性和部分局部进展期前列腺癌最有效的方法之一，手术完整切除前列腺和精囊，并根据病人危险分层和淋巴结转移情况决定是否行淋巴结清扫术。手术可通过传统开放手术、腹腔镜、机器人辅助腹腔镜等进行。
2.放射治疗 分为根治性放疗、术后辅助放疗和姑息性放疗。对于器官局限性肿瘤，根治性放疗能达到近似治愈的效果，其 5～10 年内的无瘤存活率可与根治性前列腺切除术相似。辅助放疗用于术后复发、转移高风险病人，目的是消除瘤床或淋巴结残余病灶。姑息性放疗主要用于前列腺癌骨转移病灶的治疗，以达到缓解疼痛症状的目的。
3.内分泌治疗 雄激素与前列腺癌的发生、发展密切相关。内分泌治疗包括去势治疗和抗雄激素治疗。去势治疗是通过去除体内雄激素，抑制前列腺癌的生长，包括手术去势和药物去势，前者即双侧睾丸切除术，后者则为通过药物干扰下丘脑-垂体-睾丸内分泌轴，从而抑制睾丸分泌睾酮，所用药物包括黄体生成素释放激素（LHRH）激动剂（如戈舍瑞林、亮丙瑞林等）和 LHRH 拮抗剂（如地加瑞克等）。
抗雄激素药物可阻断体内雄激素与受体结合，抑制雄激素受体活性，达到抑制肿瘤细胞生长的目的，常用的药物有比卡鲁胺、氟他胺等。近年出现的新型抗雄激素药物（如阿帕他胺、瑞维鲁胺等）和抑制雄激素合成的药物（如阿比特龙）与去势治疗联合应用可进一步提高临床疗效。
前列腺癌在去势治疗后出现 PSA升高或临床进展，即诊断为去势抵抗性前列腺癌（castrationresistant prostate cancer，CRPC）。发生去势抵抗的时间因肿瘤恶性度及治疗方案不同而异，可在数月至数年之间。
4.化学治疗 是治疗转移性或去势抵抗性前列腺癌的重要手段，常用药物包括多西他赛等。
5.其他治疗 冷冻治疗、高强度聚焦超声等新兴物理能量治疗对前列腺癌病灶具有一定控制效果，其远期治疗效果及适合人群尚无定论。
【预后】前列腺癌病人的预后异质性很大。部分前列腺癌进展风险非常低而称为“无临床意
义”前列腺癌，局限性中低危病人根治术后 23 年肿瘤特异性生存率达 80.4%，局限性高危病人根治术后 7 年肿瘤特异性生存率达 93%。我国转移性前列腺癌病人 5 年总体生存率只有 40%～52%。
