二、肾盂癌、输尿管癌

肾盂癌、输尿管癌统称上尿路肿瘤。

【流行病学和危险因素】 发病率较低，约占尿路上皮肿瘤的 5%～10%，高发年龄段为 70～90岁。

下段输尿管肿瘤较上段输尿管肿瘤更常见。

致病因素主要有吸烟，长期应用镇痛药、环磷酰胺、含马兜铃酸药物等，慢性感染、结石长期刺激、职业因素（如接触苯胺、砷等）等也可增加上尿路肿瘤的发生风险。

【病理】上尿路肿瘤中超过 90% 为尿路上皮癌，即上尿路尿路上皮癌（upper tract urothelial carcinoma，UTUC）。其次为鳞癌、腺癌。其组织学分级、生长方式与膀胱癌相似。

肿瘤沿肾盂黏膜上皮蔓延扩散，可逆行侵犯肾集合管，甚至浸润肾实质或周围组织，亦可顺行侵及肿瘤远端输尿管。肾盂、输尿管肌层较薄，早期可浸润肌层，且外膜组织内含丰富的血管和淋巴管，故常有早期淋巴结转移，包括肾蒂、主动脉、下腔静脉、同侧髂总血管和盆腔淋巴结等。血行转移常见于骨、肺和肝等。

【临床表现】最常见的症状是间歇性、无痛、肉眼血尿或镜下血尿，偶可见条状血块。20% 的病人有腰部钝痛，主要是肿瘤侵犯引起上尿路梗阻，造成肾积水所致。部分病人可因血块堵塞输尿管，引起肾绞痛。晚期可出现腰部或腹部肿物、消瘦、体重下降、贫血、下肢水肿及骨痛等症状。肾盂癌、输尿管癌的体征常不明显。少数病人可因体检或影像学检查偶然发现。

【诊断】中老年无痛性间歇性血尿，除怀疑膀胱肿瘤外，尚应考虑肾盂癌、输尿管癌可能，应进一步通过影像学检查、输尿管镜检查、尿细胞学及肿瘤标志物检查明确诊断。

1.尿脱落细胞学及肿瘤标志物检查  尿脱落细胞检查、荧光原位杂交及尿 DNA 甲基化是目前临床上常用的尿路上皮肿瘤的无创诊断方法，如检查为阳性，提示尿路存在肿瘤，进一步通过膀胱镜排除膀胱及尿道肿瘤者，需考虑存在肾盂癌或输尿管癌。

2.影像学检查  超声检查是血尿的筛选性检查方法，可发现肾盂或输尿管腔内占位性病变及病变部位以上扩张或积水。

静脉尿路造影是诊断肾盂癌、输尿管癌的传统方法，它可发现肾盂癌、输尿管癌部位的充盈缺损、梗阻和肾积水，梗阻严重而造成肾功能明显减退时可致集合系统未显影。

CTU 是诊断肾盂癌、输尿管癌的主要手段，主要表现为肾盏、肾盂及输尿管某一部位充盈缺损、增厚或梗阻等，但是对于扁平病灶，CTU 也难以诊断；CTU 可同时判断肿瘤位置、浸润深度、与周围器官关系、有无合并淋巴结转移等。

对于不能接受 CT 检查的病人，磁共振尿路成像（MRU）的诊断效能与 CTU 相当。

3.输尿管镜或软镜检查及活检  输尿管镜可直接观察到输尿管、肾盂肿瘤，输尿管软镜可进入各个肾盏，对可疑病灶进行活检，可明确诊断。

4.膀胱镜下逆行上尿路造影  是诊断肾盂癌、输尿管癌可选手段，逆行上尿路造影可明确肿瘤的部位和肾积水的程度，还可收集病侧肾盂尿及冲洗液行尿细胞学检查。膀胱镜检查有时可见病侧输尿管口喷血，也可发现同时存在的膀胱肿瘤，约 17% 的肾盂癌、输尿管癌可同时伴发膀胱癌。

【鉴别诊断】肾盂癌需与肾癌、肾盂内血块或坏死组织鉴别，输尿管癌需与输尿管狭窄、结石或息肉鉴别，影像学检查、尿脱落细胞学、FISH 及肿瘤标志物等检查有助于鉴别诊断。

1.肾癌  当肾盂癌侵犯肾实质时常需与肾癌相鉴别。症状方面，肾盂癌通常更早出现肉眼血尿症状。影像学上，肾癌的 CT 表现常为圆形或类圆形肿块，常有假包膜，增强扫描呈“快进快退”等富血供的表现。生物学行为上，肾盂癌更容易出现淋巴结转移，而肾静脉或下腔静脉癌栓则在肾癌中更常见。

2.肾盂内血块和坏死组织  平扫容易与肾盂癌混淆，但是 CT或 MRI增强扫描无强化表现。

3.输尿管狭窄或结石  常有结石、感染或手术等病史，表现为上尿路不同程度的梗阻和肾积水，一般通过静脉肾盂造影、CTU、逆行造影或输尿管镜检查等可以进行鉴别。

4.输尿管息肉  是一种较少见的良性肿瘤，常继发于结石；原发性输尿管息肉常表现为长段息肉，常不伴肾积水，输尿管镜检查及活检可明确病变部位、数目及性质。

【治疗】

1.根治性肾、输尿管切除术  是肾盂癌、输尿管癌的标准手术方式。由于尿路上皮癌常多中心性起病，且容易沿尿路播散，因此需完整切除病肾及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁。近年多采用腹腔镜、机器人辅助腹腔镜等微创手术完成。术后膀胱灌注化疗药物有助于降低膀胱肿瘤的发生率。

2.保留肾脏手术  肿瘤细胞体积小、分化良好、无浸润的带蒂乳头状肿瘤，尤其是对于孤立肾或对侧肾功能已受损的肾盂癌或上段输尿管癌，可通过输尿管镜等内镜下电切除或激光切除，而对于输尿管下段肿瘤，可行肿瘤及其远端输尿管切除后行输尿管膀胱再植。

3.综合治疗  对于进展期的肾盂癌、输尿管癌需采用综合治疗，手术前进行新辅助化疗或手术切除后给予辅助化疗或放疗，晚期病人则以系统化疗为主。近年来免疫治疗、抗体偶联药物等对尿路上皮癌取得良好的疗效。免疫治疗与化疗或抗体偶联药物联合治疗有望进一步提高治疗的效果。

【预后】肾盂癌、输尿管癌预后主要相关因素是肿瘤分期和病理分级。非肌层浸润性肿瘤的 5年肿瘤特异生存率约 86%，肌层浸润的器官局限性肿瘤约 70%，局部晚期肿瘤约 44%。此外，肾盂癌、输尿管癌术后膀胱癌发病率约为 20%～50%。