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泌尿、男生殖系统感染是病原微生物侵入泌尿、男生殖系统内繁殖而引起的炎症。病原微生物大多为革兰氏阴性杆菌。由于解剖学特点，泌尿道与生殖道关系密切，且尿道外口与外界相通，两者易同时引起感染或相互传播。泌尿系统感染又称尿路感染，累及肾、肾盂、输尿管为上尿路感染；累及膀胱、尿道为下尿路感染。上尿路感染常并发下尿路感染，后者可以单独存在。尿路感染的发病率高，在感染性疾病中的发病率仅次于呼吸道感染，在不同性别和年龄人群中均可发病，易复发，以女性多发，其临床表现变化较大。
【病原微生物】 病原微生物是引起感染的重要条件，大多数为来自肠道的兼性厌氧菌，最常见的为大肠埃希菌，占社区获得性感染的 85% 和院内获得性感染的 50%；其他为副大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌、产碱杆菌、铜绿假单胞菌等。此外，还有真菌、结核分枝杆菌、淋球菌、衣原体、支原体、滴虫、厌氧菌、原虫或病毒等。结核分枝杆菌所致泌尿、男生殖系统感染属特异性感染。
【发病机制】泌尿系感染是尿路病原体和宿主相互作用的结果，泌尿系感染在一定程度上是由细菌的毒力、接种量和宿主的防御机制不完善造成的，这些因素在最终决定细菌定植水平以及对尿路损伤的程度上也起到一定作用。正常人的尿道外口皮肤和黏膜有一些细菌停留，如乳酸杆菌、链球菌、葡萄球菌、小棒杆菌等，称为正常菌群。在致病菌未达到一定数量及毒力时，正常菌群能对致病菌起到抑制平衡的作用，且正常人尿液的酸碱度和高渗透压、尿液中所含的尿素和有机酸均不利于细菌的繁殖，而膀胱的排尿活动又可以将细菌排出体外，故正常人尿路对感染具有防御功能。
细菌的毒力也有重要作用：大肠埃希菌表面包裹着一层酸性的多聚糖抗原，称为 K 抗原。表达特殊 K 抗原的大肠埃希菌菌株毒力强，易引起尿路感染。致病菌黏附于尿路上皮的能力也是导致泌尿系感染的重要原因。尿路上皮细胞分泌的黏液含黏蛋白、氨基葡聚糖、糖蛋白、黏多糖等，均有抵制细菌黏附和调节黏附结合力的作用。黏液为一层保护屏障，致病菌如能与黏液结合，损害保护层，就能黏附于尿路上皮细胞表面而引起感染。
【诱发感染的因素】当泌尿、男生殖系统发生病理改变时，机体的防御功能被破坏，致病菌乘虚而入，从而诱发感染。诱发感染的因素主要有以下四个方面（图52-1）。
图 52-1 诱发泌尿、男生殖系统感染的因素—机体抗病能力减弱
1.机体抗病能力减弱 如糖尿病、妊娠、贫血、慢性肝病、慢性肾病、营养不良、肿瘤及先天性免疫缺陷或长期免疫抑制剂治疗等。
2.梗阻因素 如泌尿生殖系先天性畸形、结石、肿瘤、狭窄、前列腺增生或神经源性膀胱等导致尿液引流不畅，引起尿液潴留，降低尿路及生殖道上皮防御细菌的能力。
3.医源性因素 如留置导尿管、输尿管支架管、造瘘管，以及尿道扩张、前列腺穿刺活检、膀胱镜检查等操作，由于黏膜损伤或忽视无菌观念，易引入致病菌而诱发或扩散感染。
4.其他因素 女性尿道较短而宽，容易招致上行感染，特别是经期、更年期、性交时更易发生。妊娠时由于内分泌与机械性原因使输尿管口松弛扩张，尿液排出滞缓，容易发生上行感染。尿道口畸形或尿道口附近有感染病灶如尿道旁腺炎、阴道炎亦为诱发因素。
【感染途径】主要有四种，最常见为上行感染（图 52-2）。
图 52-2 泌尿系统上行感 染（血管内箭头示血行感染）
1.上行感染 致病菌经尿道进入膀胱，还可沿输尿管腔内播散至肾。大约 50% 的下尿路感染病例会导致上尿路感染，这是因为膀胱炎出现相关的黏膜水肿可能使膀胱输尿管连接部抗反流功能改变，导致尿液反流，致病菌可上行直达肾脏。如果细菌具有特殊的黏附力或输尿管正常蠕动受到阻碍，上行感染更容易发生。此类感染常发生于女性新婚期、妊娠期、婴幼儿以及尿路有梗阻的病人。致病菌大多为大肠埃希菌。
2.血行感染 较少见，在机体免疫功能低下或某些因素促发下，皮肤疖、痈、扁桃体炎、中耳炎、龋齿等感染病灶内的细菌直接由血行传播至泌尿生殖系器官，常见为肾皮质感染。致病菌多为金黄色葡萄球菌，也有结核分枝杆菌感染。
3.淋巴感染 致病菌从邻近器官的病灶经淋巴管传播至泌尿生殖系器官，如肠道的严重感染或腹膜后脓肿等。
4.直接感染 由邻近器官的感染直接蔓延所致，如阑尾脓肿、盆腔化脓性炎症，或外源性的感染，致病菌经肾区引流管和异物造成的感染等。
【诊断】尿频、尿急、尿痛是泌尿系统感染典型的临床表现，尤其是急性期，诊断并不困难。但是，诊断中须仔细询问病史，寻找可能的诱因。
泌尿系统感染的诊断依靠尿液分析，并经尿液培养确诊。由于留取尿标本时常因污染而影响诊断，采用正确的方法采集尿标本是诊断中的重要环节。
1.尿标本的采集 有 3 种方式：①分段收集尿液，一般采用中段尿；②导尿，常用于女性病人；③耻骨上膀胱穿刺，适用于新生儿和截瘫病人，用此法留取的尿标本最为可靠。尿培养常采用清洁中段尿或导尿标本。尿标本采集后应在 2 小时内处理，避免污染和杂菌生长。
2.尿液镜检 尿标本一般应立即进行涂片检查，最简单的方法是用亚甲蓝染色一滴新鲜尿液，涂片染色观察可以看到革兰氏阴性杆菌或阳性球菌、真菌、抗酸杆菌，另一部分尿标本再送尿细菌培养、真菌培养和药敏试验。此外，尿沉渣检查有无白细胞，如每高倍镜视野白细胞超过 5 个则为脓尿，提示有尿路感染。无菌性脓尿要警惕结核等疾病存在。
3.细菌培养和菌落计数 这是诊断尿路感染的主要依据。如菌落计数多于 105/ml应认为有感染，少于 104/ml 可能为污染，104～105/ml 为可疑，需重复培养。此值在急性尿路感染和未曾应用抗菌药物的病例中有意义，对慢性病例和已用过药物者则常常难以判断，应与临床症状相结合进行判断。
4.定位检查 泌尿系感染有上、下尿路感染之分，两者的治疗与预防均不同，区别方法包括症状的鉴别、尿镜检、尿培养、尿荧光免疫反应、尿酶测定以及膀胱镜检查等，将在以后各节中分别叙述。
5.影像学检查 包括超声、尿路平片、排泄性尿路造影、膀胱或尿道造影、CT 或 CTU、放射性核素显像和磁共振水成像（MRU）等。这些检查的临床意义有：①明确有无泌尿系畸形；②明确有无梗阻性病变；③明确是否合并结石、肿瘤、良性前列腺增生；④明确尿流动力学功能有无异常；⑤明确两肾功能有无损害并作左右比较；⑥了解有无膀胱输尿管反流存在；⑦监测残余尿和肾盂、膀胱的排空时间。以上检查在慢性泌尿系感染和久治不愈的病人中有重要意义。
【治疗原则】
1.明确感染的性质 临床上出现泌尿系感染症状时，须明确其性质和致病菌，依据尿细菌、真菌培养，以及抗酸杆菌染色和药敏试验结果，针对性用药，这是治疗的关键；但尚无尿细菌培养结果时，可先根据尿沉渣涂片革兰氏染色来初步估计致病菌，选择恰当的药物。
2.明确是血行感染还是上行感染 血行感染发病急剧，有寒战、高热等全身症状，应用血药浓度高的抗菌药物，常静脉给药；而上行感染以膀胱刺激症状为主，应用尿液浓度高的抗菌药物和解痉药。
3.查明泌尿系有无梗阻因素 泌尿系梗阻常为尿路感染的直接诱因；感染后合并梗阻，则不易治愈，易产生耐药性菌株，且易复发。因此宜及时解除梗阻。
4.检查有无泌尿系感染的其他诱发因素 如糖尿病、免疫抑制剂使用、恶性肿瘤等，应及时加以纠正。
5.测定尿液pH 治疗前应测定尿液 pH。若为酸性，宜用碱性药物，如碳酸氢钠等，使尿液碱性化以抑制病菌生长，并用适合于碱性环境的抗菌药物。反之，尿液为碱性则宜用酸性药物，如维生素C 等，并用适应于酸性环境的抗菌药物。
6.鉴别是上尿路感染还是下尿路感染 在治疗上二者有所不同，前者症状重、易复发、预后差，后者症状轻、少复发、预后佳。
7.抗菌药物的正确使用 治疗泌尿系感染的目的是要完全清除在尿路中生长的细菌。因此，治疗时必须注意尿液中要有足够浓度的抗菌药物，而不是单纯地依赖于血液中药物浓度，而且尿液中浓度要比血液浓度高数百倍，才能达到治疗目的。如果抗生素应用得当，细菌可能在数小时就被消灭，这种治疗需维持 7～10 天，再确定尿细菌培养是否转阴；如菌落数被抑制在每毫升几百或更少，停药后会很快复发。因此，原则上抗菌药物的使用应持续到症状消失，尿细菌培养转阴后2周。在抗菌药物治疗过程中，细菌会发生变异，由对某一抗生素高度敏感突变为有抗药性的耐药菌株。为避免耐药菌株的产生，可以同时应用两种或两种以上的抗菌药物。
