二、后尿道损伤

膜部尿道穿过尿生殖膈，骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位产生剪切暴力，使膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖处撕断。耻骨前列腺韧带撕裂致前列腺向上后方移位。骨折及盆腔血管丛损伤可引起大出血，在前列腺和膀胱周围形成大的血肿。后尿道断裂后，尿液沿前列腺尖处可外渗到耻骨后间隙和膀胱周围（图 51-7）。

图 51-7  后尿道损伤的尿外渗范围

【临床表现】

1.休克  骨盆骨折所致后尿道损伤通常较严重，常合并大出血，引起创伤性、失血性休克。

2.疼痛  下腹痛，局部肌紧张，伴压痛。随病情发展可出现腹胀及肠鸣音减弱。

3.排尿困难  尿道撕裂或断裂后，尿道的连续性被中断或血块堵塞，常引起排尿困难和尿潴留。

4.尿道出血  尿道外口无或仅有少量血液。

5.尿外渗及血肿  后尿道损伤时尿外渗一般进入耻骨后间隙和膀胱周围，但是当尿生殖膈撕裂时，会阴、阴囊部会出现血肿及尿外渗。

【诊断】

1.病史和查体  骨盆挤压伤若出现尿潴留，应考虑后尿道损伤。直肠指诊可触及直肠前方柔软血肿并有压痛，前列腺尖端可浮动。若指套染血，提示合并直肠损伤。

2.X 线平片检查/造影  骨盆前后位片可以显示骨盆骨折。逆行尿道造影联合经耻骨上膀胱造瘘管的膀胱造影，可帮助判断后尿道损伤的部位和程度。

【治疗】

1.紧急处理  骨盆骨折病人须平卧，勿随意搬动。创伤严重伴大出血可致休克，须抗休克治疗。

2.早期处理

（1）导尿：对损伤轻，后尿道仅有部分破裂的病人可试行导尿，若成功，则留置导尿 2 周。对损伤较重者，不宜导尿，避免加重局部损伤及血肿感染。

（2）膀胱造瘘：尿潴留者可行局麻下耻骨上高位膀胱穿刺造瘘。经膀胱尿道造影明确尿道无狭窄及尿外渗后，才可拔除膀胱造瘘管。若不能恢复排尿，造瘘后 3 个月再行尿道瘢痕切除及尿道端端吻合术。

（3）尿道会师复位术：为早期恢复尿道连续性，避免尿道断端远离形成瘢痕假道，部分病人可采用尿道会师复位术。手术方法：沿下腹部纵行切开清除耻骨后血肿，切开膀胱，示指从膀胱颈伸入后尿道［图 51-8（1）］，将从尿道外口插入的尿道探子引入膀胱，探子尖部套上普通导尿管，跟随探子引出尿道外口［图 51-8（2）］，然后用线将它与一根三腔水囊导尿管尖端相连，拉入膀胱。再选一根膀胱造瘘管，一端与三腔水囊导尿管顶端缝连，防止术后水囊破裂致导尿管脱落，另一端引出膀胱作膀胱造瘘。然后充起三腔导尿管水囊，向尿道外口方向牵拉使断裂尿道尽量对接，再将三腔导尿管用胶布固定于股内侧作皮肤牵引［图 51-8（3）］。2 周左右松开牵引，继续留置导尿管 1～2 周，若顺利，病人排尿通畅，则可避免二期尿道吻合术。

图 51-8  尿道会师复位术

3.并发症处理  后尿道损伤常继发尿道狭窄。为预防狭窄，去除导尿管后每周进行 1 次尿道扩张，持续 1 个月后仍需定期行尿道扩张术。对于膀胱造瘘病人，3 个月后若发生尿道狭窄或闭锁，行二期手术治疗，可经尿道切开或切除狭窄部的瘢痕组织，或经会阴部切口切除尿道瘢痕组织，行尿道端端吻合术。后尿道损伤若合并直肠损伤，早期应立即修补，必要时行暂时性结肠造瘘。尿道直肠瘘需要等待 3～6 个月后再行修补手术。