一、前尿道损伤

男性前尿道损伤多发生于球部，会阴部骑跨伤时，将尿道挤向耻骨联合下方，引起尿道球部损伤。反复插导尿管、尿道器械操作也可引起前尿道损伤。

【病理】分为挫伤、裂伤和断裂。尿道挫伤仅有局部水肿和出血，愈合后一般不发生尿道狭窄。尿道裂伤时尚有部分尿道壁完整，但愈合后常有瘢痕性尿道狭窄。尿道断裂时伤处完全离断，断端退缩、分离。尿道球部裂伤或断裂时，血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋，使会阴、阴囊、阴茎肿胀，有时向上扩展至腹壁。会阴浅筋膜远侧附着于腹股沟部，近侧与腹壁浅筋膜深层相连，后方附着于尿生殖膈，尿液不会外渗到两侧股部（图 51-6）。尿道阴茎部损伤时，如阴茎筋膜完整，血液及尿液外渗局限于筋膜内，表现为阴茎肿胀；若筋膜破裂，尿液外渗范围扩大，与尿道球部损伤相同。

图 51-6 尿道球部破裂的尿外渗范围

【临床表现】

1.尿道出血  损伤后鲜血自尿道外口滴溢，为前尿道损伤最常见症状。

2.疼痛  局部疼痛及压痛，常见排尿痛，并向阴茎头及会阴部放射。

3.局部血肿  尿道骑跨伤可引起会阴部、阴囊处肿胀、瘀斑及蝶形血肿。

4.排尿困难  尿道裂伤或断裂可引起排尿困难或尿潴留。

5.尿外渗  尿道裂伤或断裂后，尿液可渗入周围组织，若处理不当，可发生广泛皮下组织坏死、感染甚至脓毒症。感染后可形成尿道周围脓肿，脓肿破溃可形成尿瘘。

【诊断】

1.病史和查体  球部尿道损伤常有会阴部骑跨伤史、尿道器械操作史等。根据病史、典型症状及血肿、尿外渗分布区域，可确定诊断。

2.诊断性导尿  可了解尿道完整性和连续性。如一次成功，提示尿道损伤不严重，注意保留导尿管引流尿液并支撑尿道。如一次插入困难，说明可能有尿道裂伤或断裂伤，不应勉强反复试插，以免加重损伤。

3.逆行尿道造影  可显示尿道损伤部位及程度。对比剂外溢提示部分裂伤；若对比剂未进入后尿道而大量外溢，提示前尿道有严重裂伤或断裂。

【治疗】

1.紧急处理  尿道球部海绵体严重出血可致休克，应立即压迫会阴部止血，并进行抗休克治疗，尽早施行手术。尿潴留病人插入导尿管失败，可行耻骨上膀胱造瘘术以引流尿液。

2.尿道挫伤  如尿道连续性存在，则不需特殊治疗，可止血、镇痛，同时应用抗生素预防感染，必要时留置导尿管引流 1 周。

3.尿道裂伤  如导尿顺利，可留置引流 2 周左右。若插入失败，可能有尿道部分裂伤，应立即行经会阴尿道修补术，并留置导尿管 2～3 周。

4.尿道断裂  球部远端和阴茎部尿道完全断裂，会阴、阴茎、阴囊可有大血肿，应及时经会阴切口探查，然后行尿道端端吻合术，留置导尿管 3 周。

5.并发症处理

（1）尿外渗：应尽早在外渗部位多处切开皮肤，深达浅筋膜以下，置多孔引流管引流。同时作耻骨上膀胱造瘘，3 个月后再修补尿道。

（2）尿道狭窄：常见的晚期并发症，狭窄轻者定期尿道扩张即可。尿道外口狭窄应行尿道外口切开术。若狭窄严重引起排尿困难、尿流变细，可行内镜下尿道内冷刀切开，对瘢痕严重者再辅以电切、激光等手术治疗。若狭窄严重引起尿道闭锁，可经会阴切除狭窄段行尿道端端吻合术。

（3）尿瘘：前尿道狭窄所致尿瘘多见于会阴部或阴囊部，应在解除狭窄同时切除或清理瘘管。