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输尿管位于腹膜后间隙，周围组织对其有良好的保护，因此外界暴力所致的输尿管损伤（ureteral injuries）少见，多为医源性损伤。输尿管损伤后易被忽视、漏诊，多在出现症状时才被发现，常延误治疗。
【病因】
1.医源性损伤 ①与输尿管腔内器械操作有关：经膀胱镜逆行输尿管插管、扩张、活检、输尿管镜检查、取（碎）石等操作均可能发生输尿管穿孔、撕裂、断裂、剥脱等情况。当输尿管有狭窄、扭曲、粘连或炎症时更易发生。②与输尿管腔外手术操作有关：常发生在盆腔、腹膜后的开放及腹腔镜手术时，如结肠、直肠、子宫切除术，周围大血管手术，卵巢肿瘤切除术，以及经腹尿道固定术。由于解剖复杂、手术视野不清、匆忙止血以及大块钳夹和结扎，输尿管容易受到损伤。
2.外源性创伤 外源暴力导致输尿管损伤相当罕见，在贯通伤中占比不到 4%，钝性伤中占比不到 1%。多见于枪击伤，偶见于锐器刺伤。另外，交通事故、从高处坠落也可引起输尿管撕裂。
3.放射性损伤 见于宫颈癌、膀胱癌、前列腺癌等放疗后，输尿管管壁水肿、出血、坏死、形成尿瘘或纤维瘢痕组织形成，造成输尿管狭窄或梗阻。
【病理】包括挫伤、穿孔、结扎、钳夹、切断或切开、撕裂、扭曲、外膜剥离后缺血、坏死等。输尿管被切断或管壁裂伤后可出现腹膜后尿外渗或腹膜炎，感染后有脓毒症的危险。输尿管被结扎可致该侧肾积水，甚至肾萎缩。输尿管被钳夹、外膜广泛剥离或被缝在阴道残端时，损伤部位输尿管可发生缺血性坏死，一般在 1～2 周内形成尿外渗或尿瘘，伴输尿管狭窄者可致病侧肾积水。
根据美国创伤外科协会损伤严重程度分级系统，按其损伤方式及程度，可分为下述五种级别（表51-2）。
【临床表现】
1.血尿 常见于输尿管黏膜损伤，血尿程度并不与输尿管损伤程度一致。
2.尿外渗 尿液由输尿管损伤处渗入腹膜后间隙甚至腹腔，引起腰痛、腹痛、腹胀、局部肿胀、肿块及触痛、感染。
3.尿瘘 尿液可经腹壁创口、阴道、肠道创口流出。
4.梗阻症状 输尿管被压迫、堵塞、缝合或结扎后可能出现不同程度的梗阻，引起肾盂压力增高，出现病侧腰痛、腰肌紧张、肾区叩痛及发热等。孤立肾或双侧输尿管的完全性梗阻可出现无尿。
【诊断】在处理损伤或施行腹部、盆腔手术时，应注意检查输尿管行径、手术野有无渗尿，输尿管有无损伤。常用的诊断方法如下。①静脉注射靛胭脂检查：手术中怀疑输尿管有损伤时，由静脉注射靛胭脂，如有裂口则可见蓝色尿液从损伤处流出；②静脉尿路造影可显示输尿管损伤处的尿外渗、尿漏或梗阻；③逆行肾盂造影：输尿管插管至损伤部位有受阻感，注射对比剂可显示梗阻或对比剂外溢（图 51-3）；④超声可发现尿外渗和梗阻所致的肾积水；⑤放射性核素肾显像可显示病侧上尿路有无梗阻；⑥CT 检查可显示损伤区域的变化，如尿液囊肿、输尿管周围脓肿、肾积水及尿瘘，CTU 可见损伤部位是否通畅或对比剂外渗。
图 51-3 输尿管损伤逆行肾盂造影图像
【治疗】
1.早期治疗 在抗休克和处理其他严重合并损伤之后，尽早处理输尿管损伤。不能耐受手术者，可行病侧肾穿刺造瘘，以保护肾功能。尿外渗应彻底引流，避免继发感染。
（1）输尿管逆行插管所致的黏膜损伤出血：常不作特殊处理，较严重时可置入双 J 形输尿管支架引流管，1～2 周后拔除。
（2）输尿管钳夹伤或轻度裂伤：置入双 J 形输尿管支架引流管，2 周后拔除。
（3）输尿管被误扎：术中发现误扎，应立即松解，如该处缺血坏死，则需切除该处输尿管缺血段，作端端吻合，并留置双 J 形输尿管支架引流管 3～4 周。
（4）输尿管离断、部分缺损：若离断部位较高，两断端对合后无张力者可施行端端吻合术。下 1/3段损伤，部分缺损宜作输尿管膀胱吻合术或膀胱壁瓣输尿管下段成形术。若输尿管缺损过多，可选做舌黏膜修补术、阑尾/回肠代输尿管术、输尿管皮肤造口术或自体肾移植术等。
2.晚期并发症治疗
（1）输尿管狭窄：可试行输尿管狭窄段扩张并留置输尿管支架引流管。狭窄严重或置管不成功者，可行输尿管周围粘连松解术或狭窄段切除端端吻合术。
（2）尿瘘：输尿管皮肤瘘或输尿管阴道瘘多发生在伤后 3 个月左右，可行病侧肾造瘘，待伤口水肿及炎症反应控制后行输尿管修复、成形或与膀胱吻合。
（3）输尿管完全梗阻：输尿管损伤所致完全性梗阻暂不能解除时，可先行肾造瘘术，3 个月后再行输尿管修复。
（4）肾功能重度损害或丧失：对输尿管狭窄所致严重肾积水或感染，肾功能重度损害或丧失者，若对侧肾正常，可行病侧肾切除术。
