第四节 膀胱损伤

膀胱损伤（bladder injuries）是第二常见的泌尿系统损伤。膀胱空虚时位于骨盆深处，除贯通伤或骨盆骨折外，一般不易损伤。膀胱充盈时其壁紧张而薄，易受损伤。

【病因】

1.开放性损伤  由枪弹或锐器贯通所致，常合并直肠、阴道等脏器损伤，形成腹壁尿瘘、膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘。

2.闭合性损伤  当膀胱充盈时，下腹部遭撞击、挤压易发生膀胱损伤。有时骨盆骨折骨片会直接刺破膀胱壁。产程过长，膀胱壁被压在胎头与耻骨联合之间也易发生缺血性坏死，可致膀胱阴道瘘。

3.医源性损伤  见于膀胱镜检查或治疗，如膀胱颈部、前列腺、膀胱癌等电切术以及盆腔手术、腹股沟疝修补术、压力性尿失禁行经阴道无张力尿道中段悬吊术、阴道手术等有时可能伤及膀胱。

【病理】

1.挫伤  仅伤及膀胱黏膜或浅肌层，膀胱壁未穿破，无尿外渗，可发生血尿。

2.膀胱破裂（bladder rupture）  可分为腹膜外型与腹膜内型两类（图 51-4）。

（1）腹膜外型：单纯膀胱壁破裂，腹膜完整，尿液极易外渗入膀胱周围组织及耻骨后间隙，沿骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围疏松组织蔓延到肾区。大多由膀胱前壁破裂引起，常伴骨盆骨折。

（2）腹膜内型：膀胱壁破裂伴腹膜破裂，裂口与腹腔相通，尿液流入腹腔，可引起腹膜炎。多见于膀胱后壁和顶部损伤。

图 51-4  膀胱损伤（破裂）

①腹膜外型   ②腹膜内型

【临床表现】

1.血尿和排尿困难  膀胱壁轻度挫伤可出现少量终末血尿，膀胱损伤较重时可出现严重全程血尿，甚至出现血块填塞膀胱导致病人排尿困难。

2.腹痛  腹膜外破裂时，尿外渗及血肿可引起下腹痛、压痛及肌紧张，直肠指诊可触及直肠前壁饱满并有触痛。腹膜内破裂时，尿液流入腹腔常引起急性腹膜炎症状。

3.尿瘘  开放性损伤可有体表伤口漏尿；如与直肠、阴道相通，则经肛门、阴道漏尿。闭合性损伤在尿外渗感染后破溃，可形成尿瘘。

4.局部症状  体表皮肤肿胀、血肿和瘀斑。

【诊断】

1.病史和查体  病人下腹部或骨盆受损伤后，出现腹痛、血尿及排尿困难，耻骨上区压痛，直肠指诊触及直肠前壁有饱满感，提示腹膜外膀胱破裂。全腹剧痛，肌紧张，有压痛及反跳痛，并有移动性浊音，提示腹膜内膀胱破裂。

2.导尿试验  导尿管插入膀胱后，如引流出 300ml 以上的清亮尿液，基本可排除膀胱破裂；如无尿液导出或仅导出少量血尿，则膀胱破裂的可能性大。此时可经导尿管向膀胱内注入灭菌生理盐水200～300ml，片刻后再引出。液体外漏时引出量会减少，腹腔液体回流时引出量会增多。若液体出入量差异大，提示膀胱破裂。

3.膀胱造影  自导尿管向膀胱内注入 15% 泛影葡胺 300ml，摄前后位片，抽出对比剂后再摄片，如膀胱破裂，可发现对比剂漏至膀胱外（图 51-5 箭头所示），排液后的图像更能显示遗留于膀胱外的对比剂。腹膜内膀胱破裂时，则显示对比剂衬托的肠袢。

图 51-5  膀胱破裂造影图像

4.逆行尿道造影  如果在尿道口发现血液或导尿管不容易通过，应先行逆行尿道造影。

【治疗】

1.紧急处理  抗休克治疗，尽早合理使用抗生素预防感染。

2.保守治疗  大多数腹膜外膀胱损伤可通过持续引流的非手术方式进行治疗，从尿道插入导尿管持续引流尿液 10 天左右，同时使用抗生素预防感染，破裂多可自愈。

3.手术治疗  膀胱破裂伴严重出血和尿外渗者，须尽早手术。如为腹膜外破裂，作下腹正中切口，腹膜外露并切开膀胱，清除外渗尿液，修补膀胱裂口。如为腹膜内破裂，应行剖腹探查，了解其他脏器有无损伤，并作相应处理。吸尽腹腔内液体，分层修补腹膜与膀胱壁；也可行腹腔镜膀胱修补术。若发生膀胱颈撕裂，须用可吸收缝线准确修复。膀胱修补术后应留置 Foley 导尿管或耻骨上膀胱造瘘，持续引流尿液 2 周。

4.并发症处理  主要与感染有关，严重时可能会出现败血症和腹膜炎，早期手术治疗以及抗生素应用可减少并发症。盆腔血肿尽量避免切开，以免发生大出血并引发感染。出血难以控制时可行选择性盆腔血管栓塞术。