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肾损伤（renal injuries）常是严重多发性创伤的一部分，多见于成年男性，有时多种类型的肾损伤可同时存在。
【病因】按损伤的病因，可分为开放性损伤和闭合性损伤。
1.开放性损伤 又称穿透性损伤，因枪弹、刀刃等锐器致伤，有创口与外界相通。
2.闭合性损伤 又称钝性损伤，在临床上较多见，因直接暴力（如撞击、跌倒、挤压等）或间接暴力（如对冲伤、暴力扭转等）所致，一般没有创口与外界相通。
此外，肾自身存在病变（如肾积水、肾肿瘤、肾结核或肾囊性疾病等）时更易受损伤，极轻微的损伤也可造成严重的“自发性”肾破裂。经皮肾穿刺活检、肾造瘘、体外冲击波碎石等医疗操作均可造成不同程度的肾损伤。
【病理】目前临床上最为广泛使用的是 1989 年美国创伤外科协会肾损伤分级标准（表 51-1，图51-1）。
图 51-1 肾损伤分级
晚期病理改变：持久的尿外渗可导致尿囊肿的形成；血肿、尿外渗引起组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处可导致肾积水；开放性肾损伤偶可发生动静脉瘘或假性肾动脉瘤；部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉，可引起肾性高血压。
【临床表现】
1.休克 严重肾裂伤、肾蒂血管破裂或合并其他脏器损伤时，因失血常发生休克，可危及生命。
2.血尿 肾挫伤可出现镜下血尿或轻度肉眼血尿。肾近集合系统部位裂伤伴有肾盏或肾盂黏膜破裂，则可有明显的血尿。肾全层裂伤则呈大量全程肉眼血尿。血尿程度与肾损伤的严重程度有时并不一致。
3.疼痛 肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗可引起病侧腰腹部疼痛。血液、尿液进入腹腔或合并腹内脏器损伤时，可出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时可发生肾绞痛。
4.腰腹部肿块 血液、尿液进入肾周围组织可使局部肿胀，形成肿块，有明显触痛和肌肉强直。
5.发热 血肿吸收可致发热，肾损伤所致肾周血肿、尿外渗易继发感染，甚至造成肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴全身中毒症状。
【诊断】
1.病史与查体 任何腹部、背部、下胸部创伤或受对冲力创伤的病人，无论是否有典型的腰腹部疼痛、肿块、血尿等，均需注意有无肾损伤。症状与肾损伤的严重程度可不一致。
2.实验室检查 血红蛋白和血细胞比容持续下降提示有活动性出血。严重的胸、腹部创伤时，常容易忽视肾损伤的临床表现，应尽早做尿常规及影像学检查，以免贻误诊断。
3.影像学检查 早期积极的影像学检查可以发现肾损伤的部位、程度、有无尿外渗以及了解对侧肾的情况。可选择的影像学检查包括：
（1）超声：可提示肾损伤的部位和程度，有无包膜下和肾周血肿、尿外渗，其他器官损伤及对侧肾等情况。须注意肾蒂血管情况。
（2）CT：CT 平扫及增强可清晰显示肾实质裂伤程度、尿外渗和血肿范围，以及肾组织血运情况，并可了解与其他脏器的关系（图 51-2）。对比剂增强 CT 是肾损伤中泌尿生殖系统成像的最佳检测方法。CT 尿路成像（CTU）可发现病肾对比剂排泄减少、对比剂外渗等，
可评价肾损伤的范围和程度。CT 血管成像（CTA）可显示肾动脉和肾实质损伤的情况，也可了解有无肾动静脉瘘或创伤性肾动脉瘤，若伤侧肾动脉完全梗阻，提示有创伤性血栓形成。
图 51-2 肾损伤 CT 图像
（3）其他：MRI 诊断肾损伤的作用与 CT 类似，但对血肿的显示比 CT 更具特征性。传统的 IVU、动脉造影等也可发现肾损伤的范围和程度，但临床上一般不作为首选。
肾影像学检查的适应证包括：①可能伴肾损伤的穿透性创伤（腹部、侧腹或下胸部入口/出口伤），且血流动力学稳定到足以进行影像学检查；②伴有明显的加速性/减速性损伤的钝性创伤，特别是在高速机动车事故中发生的迅速减速或从高处跌落；③伴有肉眼血尿的钝性创伤；④伴有镜下血尿和低血压（在评估和急救复苏期间的任何阶段出现收缩压低于 90mmHg）的钝性创伤；⑤红细胞＞5 个/高倍镜视野的儿科病人。
【治疗】非手术治疗是血流动力学稳定且创伤分期良好的Ⅰ～Ⅲ级肾损伤病人的标准治疗，Ⅳ
级和Ⅴ级损伤病人常需要手术探查，但仔细分期和选择下，高级别的肾损伤也可行非手术治疗。
1.急诊处理 对有大出血、休克的病人需迅速给予抢救，进行输血、补液等抗休克治疗，同时明确有无合并其他器官损伤，做好手术探查的准备。
2.保守治疗
（1）绝对卧床休息 2～4 周，病情稳定、血尿消失后才允许病人离床活动。恢复后 2～3 个月内不宜参加体力劳动或竞技运动。
（2）密切观察：定时测量生命体征，注意腰腹部肿块范围变化、尿液颜色变化，以及血红蛋白和血细胞比容变化。
（3）及时补充血容量和能量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。
（4）早期足量合理应用抗生素预防感染。
（5）合理使用镇痛药、镇静药和止血药。
3.手术治疗 创伤后肾探查或快速血管栓塞的适应证如下。
绝对适应证：①血流动力学不稳定，如发生休克；②扩大/搏动性肾血肿（通常提示肾动脉裂伤）；③疑似肾血管蒂撕脱；④肾盂输尿管连接部破裂。
相对适应证：①尿外渗伴有明显的肾实质血供阻断；②肾损伤合并结肠/胰腺损伤；③动脉血栓形成；④实质损伤引起的尿外渗。
手术方法：经腹或经腰部切口施行手术，怀疑腹腔脏器损伤时，先探查并处理腹腔其他损伤脏器，再切开后腹膜，显露并阻断肾蒂血管，而后切开肾周筋膜和脂肪囊，探查伤侧肾，快速清除血肿，依具体情况选择作肾修补、肾部分切除或肾切除。只有在严重肾全层裂伤或肾蒂血管损伤，无法修复而危及生命时，才可考虑施行病侧肾切除。肾动脉造影和选择性血管栓塞是肾损伤中越来越常用的诊疗方式。创伤性假性动脉瘤和动静脉瘘可通过血管造影及栓塞进行治疗。
4.并发症处理 腹膜后尿囊肿或肾周脓肿需穿刺引流或切开引流；输尿管狭窄、肾积水需施行成形术或肾切除术；恶性高血压可作血管狭窄处扩张或肾切除术；持久性血尿且较严重者可施行选择性肾动脉分支栓塞术。
