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急腹症（acute abdomen）是以急性腹痛为突出临床表现，需要早期诊断并及时处理的腹部疾病。其特点是发病急、变化多、进展快、病情重，一旦延误诊断、处理失当，可危及病人生命。
【病因】腹部脏器和血管病变都可引起急腹症。少数非腹部病变也可引起严重腹痛，如急性冠脉综合征、糖尿病酮症等，应注意早期识别。
1.空腔脏器病变 ①穿孔：如胃肠道溃疡、肿瘤、憩室穿孔等；②梗阻：如各类良恶性病变引起的肠梗阻、胆道梗阻、尿路梗阻等；③炎症：如急性阑尾炎、急性胆囊炎等。
2.实质性脏器病变 ①破裂出血：如肝肿瘤破裂出血、肝脾创伤性破裂出血等；②炎症：如急性胰腺炎、肝脓肿等。
3.血管病变 ①腹主动脉夹层、动脉瘤破裂等；②腹部脏器血管栓塞或血栓形成等。
【急腹症的临床诊断与分析】正确把握时机和选择方法对急腹症的诊断至关重要。诊断技术和方法的进步对急腹症的定位和定性诊断有很大帮助，但详细地询问病史、认真细致的体格检查、合理的逻辑推断和分析仍不可替代。
1.病史
（1）现病史
1）腹痛：依据痛觉产生机制的不同分为内脏痛（visceral pain）、躯体痛（somatic pain）和牵涉痛（referred pain）。内脏神经主要传递脏器牵拉、膨胀、炎症或缺血而引起的内脏痛，疼痛范围较广，定位模糊，不准确。依据胚胎起源，前肠、中肠、后肠来源器官引起的内脏痛分别定位于上腹部、脐周和下腹部。躯体神经主要传递腹壁、壁层腹膜受刺激所产生的躯体痛，疼痛定位准确、清晰。腹部病变引起的牵涉痛可投射到腹部体表、会阴部、背部、肩部等区域。
A. 诱因：急腹症发病常与饮食有关，如胆绞痛、急性胆囊炎发作常在油腻饮食后；急性胰腺炎多有过量饮酒或暴食史；胃十二指肠溃疡穿孔在饱餐后多见；肠扭转常在剧烈运动后发生。
B. 部位：躯体痛起始和最严重的部位通常即是病变部位。如急性胃或十二指肠溃疡穿孔，腹痛起始于溃疡穿孔部位，很快可蔓延到全腹，但是穿孔处仍是腹痛最显著部位。
转移性腹痛：是急性阑尾炎腹痛的典型表现。在阑尾炎症未波及浆膜层时，表现为脐周或上腹痛。随着病情发展，炎症波及浆膜层后，疼痛定位于右下腹。急性十二指肠溃疡穿孔肠内容物沿着右结肠旁沟下行有时也可引起类似腹痛，需注意鉴别。
牵涉痛：胆绞痛、急性胆囊炎病人诉剑突下或右上腹痛时，可有右肩或右肩胛下角的放射痛。急性胰腺炎或十二指肠后壁穿孔可伴有腰背痛。肾或输尿管上段结石所致肾绞痛可放射到同侧下腹或腹股沟。输尿管下段结石可伴有会阴部放射痛。
腹部以外的某些病变，如右侧肺炎、胸膜炎等可刺激肋间神经和腰神经分支（胸 6～腰 1）引起右上或右下腹痛，易被误诊为急性胆囊炎或急性阑尾炎。
C. 腹痛发生的缓急：空腔脏器穿孔起病急，如胃或十二指肠溃疡一旦穿孔，立即引起剧烈腹痛。感染性疾病起病相对缓慢，腹痛也随着炎症发展逐渐加重，如急性胆囊炎、急性阑尾炎。
D. 性质：持续性钝痛或隐痛多为炎症或出血引起，如胰腺炎、肝破裂等。空腔脏器梗阻引起的疼痛初起呈阵发性，多表现为绞痛，间歇期无腹痛，如小肠梗阻、输尿管结石等。持续性疼痛阵发性加剧多见于炎症与梗阻并存或空腔脏器绞窄时（如肠系膜动脉栓塞）。后者多见于老年人，发病初期腹痛剧烈而腹膜炎体征不明显，及至肠坏死发生后，腹痛症状反而减轻，严重的“症征不符”常误导临床判断，导致严重后果，需要高度警惕。
E. 程度：炎症初期的腹痛多不剧烈，可表现为隐痛，定位通常不确切。随着炎症发展，疼痛加重，定位也逐渐清晰。空腔脏器穿孔引起的腹痛多十分剧烈，腹膜刺激征强烈。内脏破裂出血对腹膜的刺激不如消化道穿孔所产生的化学性刺激强，故腹痛和腹部体征也相对较轻。
2）消化道症状
A. 厌食：小儿急性阑尾炎病人常先有厌食，其后才有腹痛发作。
B. 恶心、呕吐：腹痛发生后常伴有恶心、呕吐。反射性呕吐出现较早，可在腹痛发作后随即发生。
胃肠道通过障碍，内容物积聚引发的呕吐通常发生较晚。引起腹痛的病变位置越高，一般发生呕吐越早且频繁，如急性胃肠炎、幽门或高位小肠梗阻等。病变位置低则呕吐出现较晚或无呕吐。了解呕吐物的颜色、量和气味有助于鉴别诊断。呕吐宿食且不含胆汁多见于幽门梗阻。肠梗阻时呕吐物含胆汁表明梗阻位于十二指肠乳头开口以下。呕吐物呈咖啡色提示有消化道出血。呕吐粪水常提示低位完全性肠梗阻。
C. 排便：腹痛发作后应注意有无排便、便秘或腹泻，并注意大便性状。腹痛发作后出现排便、排气停止，多提示机械性肠梗阻。腹泻多见于胃肠炎，也见于盆腔脓肿、阑尾炎等病变。血便多见于肠绞窄坏死、肠套叠、急性出血坏死性肠炎等。
3）其他伴随症状：炎症性病变随着病情进展多伴有不同程度的发热。急性梗阻性化脓性胆管炎常伴有寒战、高热、黄疸。泌尿系疾病多伴有尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难等。外科急腹症一般腹痛在前，发热在后；先发热后腹痛则多属内科疾病。
（2）月经史：育龄期妇女的末次月经时间有助于判断异位妊娠。卵巢滤泡或黄体破裂多发生在两次月经之间。
（3）既往史：既往有消化性溃疡病史者，突发上腹部疼痛，要考虑溃疡穿孔。有胆囊结石病史，出现腹痛、黄疸应怀疑结石进入胆总管。既往有腹部手术史，出现阵发性腹痛者，可能为粘连性肠梗阻。随着腹腔镜胃肠手术的广泛开展，术后内疝或扭转引起的肠绞窄明显增多，应予鉴别。所有疑似肠梗阻的急性腹痛都要排除腹外疝。
2.体格检查
（1）全身情况和体位：病人面容、精神状态、体位可有助于判断病情。腹腔出血病人通常面色苍白，呈贫血貌；腹膜炎病人面容痛苦，体位屈曲，不敢伸展；脱水病人眼眶凹陷，皮肤皱缩、弹性下降；胆道梗阻者常伴有巩膜皮肤黄染。
（2）腹部检查：应该充分展露从乳头至腹股沟的整个区域。检查包括视、触、叩、听四个方面，按步骤进行。心、肺等相关检查也不能忽略。
1）视诊：应注意腹部形态、皮肤色泽与弹性、腹壁浅表静脉和其他异常表现。如肠梗阻时腹膨隆，腹壁浅表静脉显现；消化性溃疡穿孔时，腹部凹陷，呈舟状腹；腹壁局部隆起伴肠型可见于肠扭转。腹股沟区见肿块突出应考虑嵌顿疝。
2）触诊：腹部触诊应取仰卧屈膝体位，以放松腹壁肌肉。触诊应从无腹痛或腹痛较轻的部位开始，有压痛、肌紧张和反跳痛为典型腹膜炎体征。压痛最明显的部位通常就是病变部位，如急性阑尾炎起始阶段，病人主诉为脐周腹痛，但右下腹已有压痛。肌紧张反映腹腔炎症的程度。轻度肌紧张见于腹腔轻度炎症或出血。明显肌紧张显示腹腔内有较严重感染或化脓性炎症，如化脓性阑尾炎、化脓性胆囊炎等。高度肌紧张表现为“板状腹”，常见于胃十二指肠溃疡穿孔。值得注意的是，年老体弱者、儿童、肥胖者、经产妇、重症感染或休克病人的腹部体征可比实际病情表现轻。
腹部触诊还应注意肝脾是否肿大及质地，腹腔是否有肿块以及肿块的形态、大小、质地、有无搏动等。如肝癌破裂出血常可扪及右上腹肿块。男性病人需要注意睾丸是否正常，有无睾丸扭转。
3）叩诊：叩诊也应从无痛区或轻痛区开始，叩痛明显区域常是病变所在处。腹部叩诊应注意音质和界限，实质性器官或肿瘤叩诊为实音。鼓音显示该区域下为气体或肠袢。移动性浊音表明伴有腹水或腹腔积血。消化道穿孔时肝浊音界可消失。
4）听诊：听诊多选脐部周围或右下腹开始，肠鸣音活跃表明肠蠕动增加。机械性肠梗阻初起时肠鸣音增加，音质高亢，常伴有气过水声。伴有麻痹性肠梗阻、急性腹膜炎、低血钾时肠鸣音常减弱或消失。
（3）直肠指诊：重点了解有无直肠肿物，直肠壁、直肠子宫陷凹以及宫颈有无触痛，不要把女性宫颈误认为肿物。观察指套上粪便性状，有无染血和黏液等。
3.辅助检查
（1）实验室检查：白细胞计数和分类常提示有无感染以及感染的严重程度。红细胞、血红蛋白和血细胞比容连续测定有助于判断是否失血以及出血速度。尿液白细胞计数升高提示泌尿系感染，尿红细胞计数升高多提示泌尿系结石。尿胆红素阳性表明黄疸为梗阻性。血、尿或腹腔穿刺液淀粉酶明显升高有助于胰腺炎的诊断。腹腔穿刺液涂片镜检有助于继发性腹膜炎与原发性腹膜炎的鉴别。人绒毛膜促性腺激素（HCG）测定有助于判断异位妊娠。
降钙素原（procalcitonin，PCT）检测可用来评价急腹症和外科严重感染性疾病进程及预后，如腹膜炎、脓毒症、全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）和多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）等。
（2）影像学检查
1）超声：对于实质性脏器破裂、肿块以及结石的诊断有较大帮助。超声检查有助于腹水和腹腔积血的定位与定量，并可协助进行定位穿刺引流。
2）X 线平片或透视：胸腹部 X 线平片或透视曾经是最常用的诊断方法，可协助了解横膈的高低，有无膈下游离气体。腹部立位平片可显示肠道液气平面和肠袢分布，卧位片可以显示肠腔扩张程度，有助于肠梗阻的诊断。腹部 X 线平片还可显示有无泌尿系结石。
3）CT 和/或 MRI：已成为急腹症常用的诊断方法，可以帮助了解病变的部位、性质、范围以及与周围脏器的关系，如急性胰腺炎时，可以显示胰腺的肿胀程度，胰腺导管有无扩张，胰管有无结石，胰腺周围有无渗出等。
4）选择性动脉造影：有助于腹部动脉栓塞性疾病的早期诊断和治疗决策，偶可用于腹部外伤出血的定位诊断和治疗。
（3）十二指肠镜检查：急性胆管炎时，可以经十二指肠乳头放置鼻胆管引流管或支架，进行胆道减压，是急性胆管炎常用治疗方法之一。
（4）诊断性腹腔穿刺：腹痛诊断不明者，可进行诊断性腹腔穿刺。穿刺点通常选在左侧或右侧的髂前上棘与脐连线中外 1/3 处。女性病人也可选择经阴道后穹窿穿刺。如穿刺抽出不凝血可以判定有腹腔内出血。如穿得脓液可以明确腹膜炎诊断。
（5）腹腔镜检查：对腹膜炎体征不典型、诊断和治疗均有困难者，宜选择急诊腹腔镜检查，不仅具有诊断意义，而且可以进行及时和必要的治疗。
【常见急腹症的诊断与鉴别诊断要点】
1.胃十二指肠溃疡急性穿孔 突发剧烈腹痛、“板状腹”和膈下游离气体是消化性溃疡穿孔的典型表现。既往有溃疡病史，突发上腹部刀割样疼痛，迅速向全腹部蔓延，明显的腹膜刺激征，典型的“板状腹”，肝浊音界消失，X 线检查显示膈下游离气体，即可以确诊。部分病人发病前无溃疡病史。
2.急性胆囊炎 进食油腻食物后发作上腹痛，向右肩胛下角放射。体格检查时右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张，肝区叩痛阳性，Murphy 征阳性。胆囊结石所致胆绞痛常在夜间发病，不少病人被误诊为“胃病”。超声检查可见胆囊壁水肿、增厚、胆囊内结石，有助于确立诊断，并可协助排除胆总管结石、梗阻。
3.急性胆管炎 上腹痛伴寒战、高热、黄疸是急性胆管炎的典型表现。由于肝内胆管的近端连接肝窦，胆管炎时随着胆道压力增高，细菌和毒素很容易突破肝窦入血，导致脓毒血症和感染性休克。典型的临床表现，结合常规实验室检查和超声检查多可明确诊断。
4.急性胰腺炎 多见于饮酒或暴食后。腹痛多位于左上腹，呈剧烈、持续性，可向腰背部放射。可伴有恶心、呕吐，呕吐后疼痛不缓解。血、尿淀粉酶升高常有助于定性诊断，腹部 CT 扫描有助于确定诊断。
5.急性阑尾炎 典型表现是转移性右下腹痛和右下腹固定压痛。疼痛始于脐周或上腹部，待炎症波及阑尾浆膜外，腹痛转移并固定于右下腹。阑尾化脓或坏疽时，可出现右下腹局限性腹膜炎体征。阑尾一旦穿孔，腹膜炎体征可扩大到全腹，但压痛仍以右下腹为重。
6.急性小肠梗阻 腹痛、腹胀、肛门停止排气排便和呕吐是其典型症状，因梗阻部位不同临床表现会有所变化。高位小肠梗阻症状以呕吐为主，腹胀可不明显。反之，低位小肠梗阻时，腹胀明显，但呕吐出现较晚。小肠梗阻初期肠蠕动活跃，肠鸣音增强，可闻及“气过水声”。梗阻后期随着病情加重出现肠麻痹或肠绞窄时，肠鸣音减弱或消失。X 线检查有助于确诊。超声检查对肠套叠引起的小肠梗阻常有诊断意义，对其他类型小肠梗阻多无诊断价值。
7.腹部闭合伤 需重点鉴别有无实质性脏器破裂出血、空腔脏器破裂穿孔、血管损伤。实质性脏器破裂出血或血管损伤引起大出血者多伴有心率加快、血压下降等血容量减少表现，腹膜刺激征可能不显著。空腔脏器破裂者多伴有明显的腹膜炎表现。而单纯腹壁挫伤或轻度实质性脏器损伤者通常不伴有上述表现。
8.妇产科疾病所致急性腹痛 ①急性盆腔炎：多见于年轻人，表现为下腹部疼痛、压痛和反跳痛，可伴发热，压痛点通常比阑尾偏内、偏下。阴道分泌物增多，直肠指诊有宫颈触痛，后穹窿穿刺可得脓液，涂片镜检见白细胞内有革兰氏阴性双球菌可确诊。②卵巢肿瘤蒂扭转：以卵巢囊肿扭转最为常见。病人有卵巢囊肿病史，疼痛突然发作。出现腹膜炎体征提示有扭转肿瘤缺血、坏死。③异位妊娠：以输卵管妊娠破裂最为常见。有停经史，突发下腹疼痛，伴腹膜炎体征者，应警惕异位妊娠。有出血征象，如心率快、血压下降，提示大量内出血。腹部压痛和肌紧张可不明显，但常有明显反跳痛。腹腔或后穹窿穿刺抽得不凝血有助于确诊。实验室检查 HCG 阳性及盆腔超声检查也可协助诊断。
【急腹症的处理原则】
1.尽快明确诊断，针对病因采取相应措施。暂时不能明确诊断者，应予留院观察，禁食补液，严密观察病情变化，并采取必要的措施进一步明确诊断。
2.诊断尚未明确时，禁用吗啡等强效镇痛药，以免掩盖病情变化，延误诊断。
3.需进行手术探查或治疗者，必须根据病情进行相应的术前准备。
4.诊断虽不能明确，但有下列情况者原则上需行急诊手术探查：①有脏器血运障碍者，如肠坏死；②感染不能局限，或有扩散倾向者；③腹部有活动性出血者；④急诊检查未发现内科系统性疾病，经非手术治疗病情无改善或恶化，特别是出现生命体征不稳定或器官系统功能障碍者。
5.手术原则是救命放在首位，其次是根治疾病。手术方案力求简单有效，条件许可时，尽量一次性手术解决问题；病情危重者，宜遵循损伤控制原则，先解决危及生命的主要问题，待病人全身情况平稳后再行根治性手术。急诊腹腔镜手术现已广泛应用于急腹症外科，具有创伤小、恢复快等优点，对部分疑难复杂病人的诊疗尤有助益。
