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下消化道出血（lower gastrointestinal hemorrhage）是指 Treitz 韧带以下的小肠、盲肠、阑尾、结肠与直肠内的病变所引发的出血，通常不包括痔、肛裂等出血。下消化道出血的原发病灶约 90% 以上位于结肠内，其余发生在小肠；下消化道出血发生率约占整个消化道出血的 15% 左右，下消化道大出血的发生率更低。
便血是最常见的临床表现，便血颜色因出血量、出血部位与出血速度而异，显性出血常表现为果酱样便、暗红色便或鲜红色便，而隐匿性出血的大便颜色可基本正常。
【病因】引起下消化道出血的疾病较多，常见的病因依次为大肠癌、肠息肉、炎症性肠病、肠憩室、肠壁血管性疾病等（表 47-1）。
【诊断】
1.病史 详尽地了解病史是非常重要的，病人的年龄与便血的病因有较大关系，肠套叠、出血性肠炎常见于儿童或少年，结肠肿瘤与血管病变则多见于中老年人；询问遗传性疾病病史有助于了解家族性结肠息肉病、Peutz-Jeghers 综合征的可能性等；肠壁血管畸形出血可分为急性大量出血或反复间断性出血，时多时少；血便伴发热、腹痛等应考虑感染性肠炎、肠伤寒、肠结核等；大便习惯改变或不规则形血便，腹部隐痛、贫血或消瘦则提示肠道恶性肿瘤。
2.体征 应关注腹部有无胀气、是否扪及肿块、有无压痛和反跳痛、肠鸣音有无异常等。应常规进行直肠指诊，约 2/3的直肠癌通过指诊可以触及，并有助于避免将便血者误诊为痔出血而延误诊断。
3.实验室检查 应动态观察红细胞计数、血红蛋白以评估出血量；白细胞计数与分类协助诊断炎症性肠病；进行血清肿瘤标志物检测，协助诊断肠道内癌肿，癌胚抗原持续增高对诊断结肠癌有参考价值。
4.辅助检查 ①纤维结肠镜：引发下消化道出血的各类疾病中约 80% 来自结直肠，行纤维结肠镜检查可以直视病灶，了解病灶的部位、数目、范围，并可以钳取病灶组织进行病理学检查，以明确诊断。②小肠内镜：若怀疑出血来自小肠，则可以应用胶囊内镜进行检查，其操作方便，可观察病灶形态与范围，且不增加病人痛苦；不足之处在于难以对病灶精确定位，并无法进行活检。③结肠钡剂灌肠X 线检查：有助于对结肠内肿瘤的形态、部位、数目、大小及其浸润范围进行评估。④选择性动脉造影：对于严重的急性出血，尤其怀疑来自小肠时，选择性肠系膜上动脉造影是较为可靠的诊断方法，有助于发现 Treitz 韧带以下小肠至结肠脾曲的出血灶，而行肠系膜下动脉造影可以发现结肠脾曲至直肠的出血灶。⑤放射性核素显像：临床上常应用 99mTc 标记红细胞的腹部γ-闪烁扫描进行小肠部位的检查，多次扫描可以发现出血部位有放射性浓集显像，可由此作出出血的定位诊断。
【治疗】下消化道急性大出血导致休克的发生率＜10%，大多数病人可通过非手术治疗止血，或明确出血部位与疾病性质后行择期手术。
1.非手术治疗 对于急性大出血病人，应严密观察生命体征的变化，监测中心静脉压与尿量，纠正水、电解质与酸碱平衡失调，有效补充血容量并维持血液循环，同时静脉注射止血药物，积极进行相关检查，以求明确病因和部位。①选择性动脉介入治疗：将导管超选至出血病灶的供血动脉并行血管栓塞以达到止血目的。②经纤维结肠镜止血：对于肠道黏膜浅表性糜烂出血灶，可直接喷洒血凝酶、医用黏合胶、去甲肾上腺素等止血药；对于遗传性毛细血管扩张症或小血管瘤等出血，可采用高频电凝或激光治疗；对孤立性的肠壁血管瘤可试用圈套套扎。
2.手术治疗 ①急诊剖腹探查手术：对于出血量较大，出血难以控制，经多种方法检查仍未能明确出血部位与病变性质者，应施行急诊剖腹探查手术。由于肠腔内存在大量积血，寻找出血部位非常困难，探查应从空肠起始部由近及远按顺序进行，观察肠壁或肠系膜血管是否增多、密集，触摸肠壁有否隆起型病灶；必要时还可进行术中选择性动脉造影、纤维肠镜检查，以求能明确出血部位，并进行相应手术治疗。在出血部位未明了的情况下，不主张盲目施行肠段切除术。②择期手术：对于良性病变，出血部位明确，经非手术治疗效果不满意时，可择期手术。旨在切除原发病灶，消除病因，防止再次出血。而对于肠癌，则应争取施行根治性手术；对于晚期肿瘤所致的大出血，应争取姑息性切除原发癌灶而控制出血。
