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上消化道大出血在临床上很常见，主要临床表现是呕血和便血。其病因误诊率与病人的病死率仍较高，必须予以充分重视。上消化道出血的病因多达几十种，而引起大出血并急需外科处理的，通常以下列五种疾病为多见。
（一）胃十二指肠溃疡（gastric and duodenal ulcer） 约占 40%～50%，其中 3/4 是十二指肠溃疡。大出血的溃疡一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯，大多系溃疡基底血管被侵蚀破裂所致，多数为动脉出血。特别是慢性溃疡，伴有大量瘢痕组织，动脉裂口缺乏收缩能力，常呈搏动喷射性出血，静脉输注和经口给予止血药物难以奏效，特别是年龄在 50 岁以上的病人，常因伴有小动脉壁硬化，出血更不易自止。
在胃十二指肠溃疡中，有两种情况需予以注意：一种是药物损伤引起的溃疡，如长期服用阿司匹林和吲哚美辛等可促进胃酸分泌增加或导致胃黏膜屏障损害的药物，可诱发急性溃疡形成，或使已有的溃疡趋向活动化，导致大出血。
另一种是吻合口溃疡，多发生于胃部分切除做胃空肠吻合术或单纯胃空肠转流术后的病人。前者发生率为 1%～3%，后者可高达 15%～30%。发生时间多在术后 2 年内，也可在手术后早期。少数病人可发生大出血而需外科或介入治疗。
（二）门静脉高压症（portal hypertension） 约占 20%～25%。肝硬化引起的门静脉高压症会伴有食管下段和胃底黏膜下层的静脉曲张。黏膜因曲张静脉而变薄，粗糙食物损伤或胃液反流腐蚀已变薄的黏膜，同时门静脉系统压力较高，易导致曲张静脉破裂，发生难以自止的大出血。原发性肝癌伴门静脉主干癌栓时，常引起急性门静脉高压而发生食管、胃底曲张静脉破裂大出血，临床上可表现为大量呕吐鲜血，易导致失血性休克，病情凶险且预后较差。
（三）应激性溃疡（stress ulcer）或急性糜烂性胃炎（acute erosive gastritis） 约占 20%。多与休克、复合性创伤、严重感染、严重烧伤（Curling 溃疡）、严重脑外伤（Cushing 溃疡）或大手术有关。在这种情况下，交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌儿茶酚胺增多，使胃黏膜下血管发生痉挛性收缩，导致胃黏膜缺血、缺氧，以致发生表浅的（不超过黏膜肌层）、边缘平坦的溃疡或多发的大小不等的糜烂灶。这类溃疡或急性糜烂位于胃的较多，位于十二指肠的较少，常导致大出血。
（四）胃癌（gastric cancer） 多发生在进展期胃癌或晚期胃癌，由于癌组织的缺血性坏死表面发生坏死组织脱落或溃疡，可侵蚀血管而引起大出血。
（五）胆道出血 肝内局限性慢性感染可引起肝内毛细胆管扩张合并单发性或多发性脓肿，感染灶或脓肿腐蚀肝内血管所导致的出血可经肝外胆管排入肠道，引发呕血或便血，此称胆道出血。肝癌、肝血管瘤以及外伤引起的肝实质中央破裂也能导致肝内胆道大出血。
其他较为少见的病因有上消化道（血管）畸形、上消化道损伤、食管贲门黏膜撕裂综合征（MalloryWeiss syndrome）、急性胃扩张、内疝等。
【临床分析】对于上消化道大出血的病人，除非已处于休克状态须立即抢救者外，应在较短时间内有目的、有重点地完成询问病史、体格检查和实验室检查等步骤。经过分析，初步确定出血量、出血速度、病因和部位，从而采取及时、有效的治疗措施。
一般来说，幽门以上的出血易导致呕血。但如果出血量小，血液在胃内未引起恶心、呕吐，则血液通常从肠道排出。反之，如果出血很急、量多，幽门以下的血液反流到胃内，也可引起呕血。同样，如果出血量小，血液在胃内滞留时间较长，经胃酸充分作用而形成高铁血红素后，呕出的血呈咖啡样或黑褐色。如果出血很急、量大，血液在胃内滞留时间短，呕出的血则呈暗红，甚至鲜红色。血经肠道排出时，经过肠液的作用，血红蛋白的铁形成硫化铁，排出的血可呈柏油样或紫黑色。但突发的大量出血，由于肠蠕动亢进，排出的血也可呈暗红，甚至相当鲜红，以至于误认为是下消化道大出血。
概括地说，临床上表现为呕血还是便血以及血的颜色主要取决于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低是相对次要的。呕血者一般比单纯便血者的出血量大；大便次数增多而黑便稀薄者较大便次数正常、黑便成形者的出血量大。有便血的病人可无呕血，但呕血病人多伴有便血。
不同部位的出血仍然有其不同的特点。抓住这些特点，对于诊断出血病因、明确出血部位有重要意义。①食管或胃底曲张静脉破裂引起的出血，一般出血量大，一次出血量常达 500～1 000ml 以上，可引起休克。临床上主要表现为呕血，单纯便血的较少。即使采用积极的非手术疗法止血后，仍可再次发生呕血。②溃疡、糜烂性胃炎、胃癌引起的胃或十二指肠球部的出血，虽也很急，但一次出血量一般不超过 500ml，发生休克的较少。临床上可以呕血为主，也可以便血为主。经过积极的非手术疗法多可止血，但若病因未得到及时治疗，日后仍可再次出血。③胆道出血，量一般不多，一次为 200～300ml，很少引起休克，临床表现以便血为主，采取积极的非手术治疗后，出血可暂时停止，但常呈周期性复发，间隔期一般为 1～2 周。如果仅从上消化道出血时的情况来判断出血的病因和部位，往往是不充分的，还必须结合病史、体检、实验室与影像学等检查进行综合分析，从而得出正确的诊断。
胃十二指肠溃疡病人，病史中多有典型的上腹疼痛，用抗酸解痉药物可以缓解，曾经 X 线钡餐或内镜检查证实有消化性溃疡存在。对做过胃部分切除术的病人，应考虑有吻合口溃疡的可能。门静脉高压症病人一般有肝炎或血吸虫病病史，既往 X 线钡餐或内镜检查证实有食管静脉曲张。这些病人如果发生上消化道大出血，诊断上一般并不困难。然而，有些病人在出血前没有任何自觉症状，例如 10%～15% 胃十二指肠溃疡出血的病人没有典型的溃疡病史。因此，要明确出血的病因和部位，就必须依靠客观的临床检查结果。
全面细致的体检是不可缺少的。体检时发现有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管或胃底曲张静脉破裂的出血。胆道出血多有类似胆绞痛的剧烈腹痛为先兆，右上腹多有不同程度的压痛，甚至可扪及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，这些症状结合在一起，基本上可明确诊断。若没有明显的胆绞痛、高热或黄疸，就不易与胃十二指肠溃疡出血作鉴别。
血红蛋白测定、红细胞计数和血细胞比容等在出血的早期并无变化。出血后，组织液回吸收入血管内，使血液稀释，一般需经 3～4 小时以上才能提示失血的程度。肝功能检验和血氨测定等有助于鉴别胃十二指肠溃疡与门静脉高压症引起的大出血。前者肝功能正常，血氨不高；而后者肝功能常明显异常，血氨升高。凝血功能检查结果也有重要参考价值。
需要指出的是，上述五种常见疾病中的某一种即便已明确诊断，也不一定就是出血的直接原因。例如，在肝硬化门静脉高压症的病人，20%～30% 的大出血可能是门静脉高压性胃病引起的，10%～15% 可能是合并的胃十二指肠溃疡所致。经过临床分析，如果仍不能确定出血的病因，应考虑一些少见或罕见的疾病，如食管裂孔疝、胃多发性息肉、胃和十二指肠良性肿瘤、食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss 综合征）以及血液疾病等，可作必要的辅助检查加以鉴别。
【辅助检查】
1.三腔二囊管的检查 对于鉴别出血部位有一定意义。该检查简单易行。考虑到三腔二囊管治疗易发生再出血及一些严重并发症，如食管破裂及吸入性肺炎，目前仅作为处理内镜难以治疗的食管胃底静脉破裂出血的临时过渡措施。
2.X 线钡餐检查 上消化道急性出血期内不宜施行钡餐检查。休克改善后，为明确诊断，可作钡餐检查。采用不按压技术作双重对比造影，约 80% 的出血部位可被发现，同时也较安全。
3.内镜检查 可有助于明确出血的部位和性质，并可同时进行止血。内镜检查应早期（出血后24 小时内）进行，阳性率高达 95% 左右；对于积极复苏后血流动力学持续不稳定的病人应进行紧急内镜检查。考虑到静脉曲张出血常为大出血，输血、输液速度远低于出血速度，对疑似静脉曲张出血者应在 12 小时内进行内镜检查。对胃十二指肠镜检查阴性的病人，若仍有活动性出血，可采用胶囊内镜或双气囊小肠镜作进一步检查，以明确小肠内有无出血性病灶存在。
4.腹部 CT 血管造影及数字减影血管造影 对于大出血或活动性出血，若无法行内镜检查或内镜检查无法明确病因，可选择腹部 CTA 帮助判断出血来源及原因。腹部 CTA 通常可发现速度≥0.3ml/min 的出血，使得其对于动脉及静脉来源的出血均灵敏。腹部 CTA 也可用来观察肠壁疾病，如血管畸形和肿块。
CTA 并非治疗措施，在治疗延迟风险较高的情况下可直接选择 DSA 检查治疗。对于急性非静脉曲张性上消化道出血病人，可行选择性血管造影以判断出血部位来源，并可同时施行包括在出血血管内注射血管收缩剂或经导管动脉栓塞术等治疗。对比剂外溢是出血部位的直接征象，每分钟至少要有 0.5ml 含有对比剂的血量自血管裂口溢出，才能显示出血部位。当出血速度低于 0.5ml/min 时检出率明显降低。
5.放射性核素显像 运用 99mTc 标记红细胞的腹部γ-闪烁扫描可发现出血（出血量超过 5ml）部位的放射性浓集区，多可在扫描后 1 小时内获得阳性结果，特别是对间歇性出血的定位，阳性率可达 90% 以上。适用于出血量介于 0.1～0.5ml/min 的慢性反复性出血病人，不适用于大出血病人。
6.其他影像学检查 超声及平扫 CT 有助于发现肝、胆和胰腺结石、脓肿或肿瘤等病变或鉴别诊断；磁共振门静脉、胆道重建成像，可帮助了解门静脉直径、有无血栓或癌栓以及胆道病变等。
经过上述的临床分析、体检与各项辅助检查，基本上可明确上消化道大出血的病因和部位，从而针对不同情况有目的地采取有效的止血措施。
【处理】
1.初步处理 首先，建立 1～2 条足够大的静脉通道，如施行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管输液，以保证能够迅速补充血容量。同时进行血型鉴定、交叉配血试验和血常规、血细胞比容等检查。已有休克的病人，应留置导尿管，记录每小时尿量。有条件时，作中心静脉压的测定。通过对血压、脉搏的动态观察评估消化道出血量，并结合病人的血红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容检测结果等估计失血的程度。出血量低于总血容量 10%（400ml）以下，血容量变化较小，脉搏与血压波动不大，一般不产生明显临床症状；出血量超过总血容量 10% 且在短期内发生时，病人可有头晕、乏力、口干、脉率增快或心动过速，可增至 90～100 次/分，收缩压尚可正常，但脉压常缩小；出血量达总血容量的 25%（1 000ml）以上时，病人可出现晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安等，脉率超过 120 次/分，收缩压降至 70～80mmHg；若出血持续，出血量达 2 000ml 或以上，病人收缩压可降至 50mmHg 或更低，出现严重的失血性休克症状，如气促、少尿或无尿，脉搏细速，甚至扪不清。临床上可用休克指数（shock index）来帮助估计失血量，休克指数 = 脉率/ 收缩压，正常值为 0.5。指数 =1，大约失血量为 800～1 000ml（约占总血量 20%～30%）；指数＞1.5，失血量 1 200～2 000ml（约占总血量 30%～50%）。尿量和中心静脉压可作为指导补液、输血速度和输血量的重要参考依据。血压恢复至出血前基线水平，脉率＜100 次/分，尿量＞0.5ml/（kg·h），意识清楚，无显著脱水貌，动脉血乳酸水平恢复正常等表现，提示容量复苏充分。
止血药物中可静脉注射维生素 K1、纤维蛋白原、血凝酶等。对于危险性急性上消化道出血，病因不明时，可静脉联合应用质子泵抑制剂和生长抑素及其类似物治疗，病因明确后再行调整；适当应用血管加压素能促使内脏小动脉收缩，从而达到止血作用，但对高血压和有冠状血管供血不足的病人不适用；血管活性药物可以在失血性休克导致的严重持续低血压状态下使用。
2.病因处理
（1）胃十二指肠溃疡大出血：如果病人年龄在 30 岁以下，常是急性溃疡，经过初步处理后，出血多可自止。但如果年龄在 50 岁以上，或病史较长，系慢性溃疡，这种出血很难自止。经过初步处理待血压、脉率有所恢复后，应早期行胃大部切除术。切除溃疡好发部位和出血的溃疡是防止再出血的最可靠方法。如果十二指肠溃疡位置很低，靠近胆总管或已穿透入胰头，强行切除溃疡会损及胆总管及胰头，则可切开十二指肠前壁，用丝线缝合溃疡面，同时在十二指肠上、下缘结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉，旷置溃疡，再施行胃部分切除术。
吻合口溃疡多发生在胃空肠吻合术后，出血多难自止，应早期施行手术，切除吻合口，再次行胃空肠吻合，并同时行迷走神经切断术。重要的是，在这种情况下，一定要探查原十二指肠残端。如果发现原残端太长，有胃窦黏膜残留的可能，应再次切除原残端，才能收到持久的疗效。
由药物引起的急性溃疡，在停用该药物后，经过初步处理，出血多会自止。
（2）对门静脉高压症引起的食管或胃底曲张静脉破裂的病人，应视肝功能的情况来决定处理方法。对肝功能差的病人（有黄疸、腹水或处于肝性脑病前期者），应首先采用三腔二囊管压迫止血，或在纤维内镜下注射硬化剂或套扎止血，必要时可急诊行经颈静脉肝内门体静脉分流术。对肝功能好的病人，应积极采取手术止血，不但可以防止再出血，而且是预防发生肝性脑病的有效措施。常用的手术方法是贲门周围血管离断术，通过完全离断食管下段和胃底曲张静脉的反常血流，以达到确切止血的目的。
（3）对于应激性溃疡或急性糜烂性胃炎，可静脉注射组织胺 H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂，以抑制胃酸分泌而有利于病变愈合和止血。生长抑素及其类似物不但能减少内脏血流量，并且可以抑制胃泌素的分泌，有效地抑制胃酸分泌，止血效果显著。经过这些措施后，如果仍然不能止血，则可采用胃大部切除术，或选择性胃迷走神经切断术加行幽门成形术。
（4）一旦明确为胃癌引起的大出血，应尽早手术。若肿瘤未发生远处转移，则应施行根治性胃大部或全胃切除术；若为晚期胃癌，为达到止血目的，也应力争施行姑息性胃癌切除术。
（5）胆道出血的量一般不大，多可经非手术疗法，包括抗感染和止血药的应用而自止。但反复大量出血时，可进行超选择性肝动脉造影，以明确病因和部位同时进行栓塞止血。如仍不能止血，则应积极采用手术治疗。在确定肝内局限性病变的性质和部位后，即施行肝叶切除术。结扎病变侧的肝动脉分支或肝固有动脉，有时也可使出血停止。困难的是有时不易确定出血部位。切开胆总管，分别在左、右肝管内插入细导尿管，观察有无血性胆汁流出，以及从哪一侧导管流出，以帮助定位；有条件时，可在术中行胆道造影或胆道镜检，帮助明确出血部位，决定肝切除的范围。
3.对诊断不明的上消化道大出血，经过积极的初步处理后，血压、脉率仍不稳定，应考虑早期行剖腹探查，以期找到病因，进行止血。
一般行上腹部正中切口或经右腹直肌切口施行剖腹探查。首先探查胃和十二指肠。如果初步探查没有发现病变，第二步即检查有无肝硬化和脾大，同时要注意胆囊和胆总管的情况。胆道出血时，胆囊多肿大，且因含有血性胆汁呈暗蓝色；必要时可行诊断性胆囊或胆总管穿刺。如果肝、脾、胆囊、胆总管都正常，则进一步切开胃结肠韧带，探查胃和十二指肠球部的后壁。另外，切不可忽略贲门附近和胃底部的探查。随后，提起横结肠和横结肠系膜，自空肠起始端开始，顺序往下探查空肠。如果仍未发现病变，而胃或十二指肠内有积血，即可在胃大弯与胃小弯之间、血管较少的部位，纵行切开胃窦前壁，进行探查。切开胃壁时要结扎所有的黏膜下血管，或用超声刀切开胃壁，以免因胃壁切口出血而影响胃内探查。胃壁切口不宜太小，需要时可长达 10cm 或更长些，以便在直视下检查胃内壁的所有部位。浅在而较小的出血性溃疡容易被忽视，多在胃底部，常在胃内壁上黏附着的血凝块下面；或溃疡中含有一动脉瘤样变的小动脉残端。如果仔细检查胃内壁后仍不能发现任何病变，最后要用手指通过幽门，必要时纵行切开幽门来检查十二指肠球部后壁靠近胰头的部分有否溃疡存在。经过上述一系列的顺序检查，多能明确出血的原因和部位。
