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胰腺癌（pancreatic carcinoma）起病隐匿，治疗效果及预后极差。胰腺癌在 40 岁以上人群好发，男性多于女性，发病率和病死率近年来均呈上升趋势。胰腺癌多见于胰头、颈部，胰体、尾部次之，罕见弥漫性病变或多中心性病变。
【病理类型】根据 WHO 组织学分类，胰腺恶性上皮性肿瘤主要包括导管腺癌、腺泡细胞癌。90% 的胰腺癌为导管腺癌，比较少见的类型有黏液性囊腺癌、腺泡细胞癌和腺鳞癌等。
【分期】采用美国癌症联合委员会（AJCC）第 8 版 TNM 分期系统（表 45-2）。
【病因和危险因素】胰腺癌发病的危险因素包括吸烟、饮酒、糖尿病、慢性胰腺炎等，5%～10%的病人具有遗传易感基因。
【临床表现】胰腺癌起病隐匿，临床症状不典型，早期诊断困难。常见的临床表现包括上腹痛、饱胀不适、黄疸、腰背痛、体重减轻等。由于肿瘤部位不同，症状表现存在一定差异。
1.腹痛 常为首发症状，早期肿块压迫胰管，使其不同程度地梗阻、扩张、压力增高，出现上腹隐痛、钝痛、胀痛。中晚期肿瘤侵及腹膜后神经丛，出现持续性剧烈上腹痛，向腰背部放射，平卧位时疼痛加重，而弯腰、蜷曲、坐位或取侧卧位时明显减轻，称为“胰性疼痛”。
2.黄疸 是胰头癌最突出的临床表现，通常呈进行性加重，尿液如浓茶，大便呈白陶土样，伴皮肤瘙痒，是癌肿压迫或浸润胆总管所致。在胰头癌压迫胆总管时，黄疸逐渐加深，胆囊显著肿大，但无压痛，称为库瓦西耶（Courvoisier）征。
3.消化道症状 如食欲缺乏、腹胀、腹泻或便秘等，部分病人可有恶心、呕吐。癌肿侵及十二指肠可出现上消化道梗阻或出血。
4.体重减轻 是胰腺癌的突出表现。病人因饮食减少、消化不良、睡眠不足和癌肿消耗等出现消瘦、乏力，晚期可出现恶病质。
5.其他表现 少数病人表现为急腹症，少数病人同时伴有新发糖尿病，部分病人出现抑郁、焦虑等精神症状。晚期偶可扪及上腹包块，质硬，固定，腹水征阳性。少数病人有左锁骨上淋巴结转移，直肠指诊可扪及盆腔转移。
【诊断】主要包括实验室检查与影像学检查。
1.实验室检查 ①生化检查：胰头癌早期可有血、尿淀粉酶的一过性升高，空腹或餐后血糖升高，糖耐量试验异常。胆道梗阻时，血清总胆红素和直接胆红素升高，碱性磷酸酶、转氨酶也可升高。②肿瘤标志物检查：常用的肿瘤标志物有 CA19-9、CEA、CA242、CA125 等，其中 CA19-9 是胰腺癌最重要的肿瘤标志物，常用于胰腺癌辅助诊断及治疗随访。
2.影像学检查 ①CT：胰腺薄层扫描增强 CT 及三维重建是首选影像学检查，能清晰显示肿瘤大小、位置、密度及血供情况，并判断肿瘤与血管、邻近器官的关系，评估肿瘤可切除性。②MRI 或磁共振胰胆管成像（MRCP）：MRI 可清晰显示胰周肿大淋巴结和肝内转移病灶；MRCP 能够显示胰管、胆管梗阻部位及扩张程度。③正电子发射计算机断层成像（PET-CT）：可显示肿瘤的代谢活性，在评估有无胰外转移和评价全身肿瘤负荷方面具有优势。④EUS：为 CT 及 MRI 的重要补充，可发现直径小于 1cm 的肿瘤，EUS 引导下的穿刺活检是胰腺癌术前定性诊断的有效方法。
【治疗】
1.可切除性评估 根据胰腺癌与周围血管的关系及远处转移情况，可分为：可切除胰腺癌、交界可切除胰腺癌、局部进展期胰腺癌以及转移性胰腺癌。
2.外科治疗
（1）根治性手术：对于一般状况良好的可切除胰腺癌病人，优先选择根治性手术。根据肿瘤部位选择适合的手术方式。
胰十二指肠切除术（Whipple 手术）是治疗胰头癌的经典手术方式，切除范围包括胰头（含钩突）、肝总管以下胆管（包括胆囊）、远端胃、十二指肠和部分空肠（图 45-3），并清扫相应区域的淋巴脂肪组织，然后行消化道重建，即作胰管空肠吻合、肝总管空肠吻合及胃空肠吻合。
图 45-3 Whipple 手术切除范围
对于胰体尾癌，常采用胰腺远端切除联合脾切除术，同时应完成根治性淋巴结清扫。
（2）姑息性外科治疗：对无法切除的胰腺癌可采取姑息治疗。如合并胆道或十二指肠梗阻时可采用内镜下支架置入或行胆肠、胃肠吻合术。对于支架置入失败的胆道梗阻病人，可采用 PTCD 减轻黄疸。
3.综合治疗
（1）新辅助治疗：能够使部分胰腺癌缩小降期以争取手术切除，并降低复发风险，改善远期预后。
对于交界可切除及局部进展期胰腺癌病人，首选新辅助治疗。体能状态较好的病人可采用联合化疗方案，如 FOLFIRINOX、白蛋白结合型紫杉醇联合吉西他滨等。对于体能状态较差的病人，可予吉西他滨或氟尿嘧啶类单药化疗。
（2）术后辅助治疗：胰腺癌根治术后均应接受辅助化疗，方案可根据病人体能状态以及新辅助治疗的效果决定。
（3）非手术病人的综合治疗：可采取化疗、放疗等综合治疗手段，并根据治疗效果调整方案。对于终末期胰腺癌病人，主要采用营养支持、控制疼痛等支持治疗，以减轻症状，提高生命质量。
近年来，分子靶向和免疫治疗等手段在胰腺癌中应用初现曙光，但其有效性仍有待进一步探索。
