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【分类】胆管损伤按部位分为肝内、外胆管损伤；按致伤原因分为创伤性胆管损伤和医源性胆管损伤，后者占绝大多数。
1.创伤性胆管损伤（traumatic bile duct injury） 少见，常是由于交通事故、坠落、挤压、利器刺伤等，多为复合伤，如肝内胆管损伤多伴有肝外伤，肝外胆管损伤多伴有十二指肠、胰腺损伤等。
2.医源性胆管损伤（iatrogenic bile duct injury） 是由腹部手术、介入治疗、穿刺治疗等造成的胆管损伤，绝大多数发生于胆囊切除术，少数发生于胆道探查术、胃大部切除术、肝切除术，也可发生于十二指肠手术、胰腺手术；肝动脉介入栓塞术、肝移植术后可并发胆管缺血性损伤，肝癌射频消融术可能导致胆道热损伤。胆囊切除术中发生胆管损伤的最常见部位在胆囊管与肝总管汇合处。
【病因】胆囊切除术中发生胆管损伤的常见原因有：①解剖变异：胆管系统的解剖变异，如胆囊管过短或缺如，胆囊管与肝总管汇合的角度异常（两管平行）、位置过高（肝门处）或过低（十二指肠后下方），胆囊管异常汇入左侧或右侧肝管、副肝管、迷走胆管等。②局部病理因素：胆囊三角处炎症重，粘连、瘢痕形成，引起局部解剖结构紊乱；合并 Mirizzi 综合征。以上两种因素导致胆囊三角解剖困难或辨认错误，引起胆管损伤。③手术操作失误：误将胆总管或肝总管当作胆囊管结扎并横断，特别是胆囊动脉出血时盲目钳夹止血更易发生；或在结扎胆囊管时过度牵拉胆总管，致使部分胆管壁被结扎；或损伤撕裂胆管壁引起狭窄。④热源性损伤：胆囊三角区、肝门部胆管用电刀解剖或电凝止血导致胆管壁发生热损伤。⑤缺血性损伤：手术时剥离胆管周围的组织过多，引起胆管周围血管丛（peribiliary vascular plexus，PBVP）丢失或闭塞，造成胆管缺血，继发胆管狭窄。
除胆囊切除术外，上腹部其他手术有时也可误伤胆管。如肝叶切除术中，因第一肝门的结构暴露不够，引起保留侧肝管损伤；胃大部切除术中，十二指肠残端缝合过程中将胆总管下段缝闭，造成胆道梗阻；肝癌射频或微波治疗时，因电热传导效应而造成胆管壁的热损伤和炎症反应，产生迟发性胆管狭窄。
【诊断】术中及时发现胆管损伤非常重要，其主要征象为：①术中发现胆汁漏出；②剖检切除的胆囊标本，发现胆囊管处有 2 个开口；③术中造影显示胆管连续性中断、局部狭窄或对比剂外溢。术后近期出现如下表现，要考虑胆管损伤：①胆汁性腹膜炎；②腹腔引流管引出胆汁；③术后早期出现梗阻性黄疸。术后数周或数月出现如下表现要警惕迟发性或隐匿性胆管损伤：①迟发的梗阻性黄疸；②反复发作的胆道感染；③肝下或肝周积液。对于可疑的胆管损伤，应选择超声、CT、MRCP、ERCP 等进一步检查，明确诊断。
【处理】胆管损伤的处理应根据损伤时间、损伤程度、周围组织的炎症情况、病人全身情况尤其是肝脏功能而采用恰当的手术方式，特别要强调的是，首次合理处理最为重要。
1.术中发现胆管损伤的处理 ①小裂伤（＜3mm）或部分管壁切除，一般可用 5-0或6-0 无损伤线直接缝合修补，可不必放置内支撑管；②较大裂伤或横断伤，胆管壁缺损长度＜2cm，应争取施行胆管对端吻合术，并通过吻合口放置内支撑管 6 个月以上；③胆管损伤范围大、缺损长度＞2cm、对端吻合张力大或组织缺血等情况，应施行胆管空肠 Roux-en-Y 吻合术。
2.肝外胆管横断损伤并结扎，术中未发现，术后出现梗阻性黄疸，应在手术 3 周后再手术，以使胆管被动扩张，便于再次手术吻合。一般施行肝总管空肠 Roux-en-Y 吻合术，术中应切除不健康的胆管组织及瘢痕，胆管成形，用可吸收线连续或间断缝合。胆管损伤合并腹腔感染、胆汁性腹膜炎、血管损伤等复杂的局面时应延期实施胆管修复，延迟修复的手术时机可选择在局部炎症和感染得到有效控制后 4～6 周。
3.肝外胆管损伤致胆管狭窄，术后反复发作胆管炎，合并不同程度的黄疸，需手术处理。建立大口、无张力、黏膜对黏膜的近端扩张胆管与空肠 Roux-en-Y 吻合术，同时取出狭窄上方可能存在的结石。少数肝外胆管狭窄，可采用内镜或经皮经肝穿刺球囊扩张术，并放置胆管支架，支撑时间 3～6个月。
【预防】医源性胆管损伤是胆道外科的严重并发症，可以给病人带来极为严重甚至难以恢复的后果，如反复发作的胆道感染、胆汁性肝硬化、肝衰竭等，甚至需要接受肝移植。因此，积极预防医源性胆管损伤极其重要。预防措施有：①术者应加强责任心，认真对待每一例胆囊切除手术，加强对胆管系统的解剖变异和局部病理因素的警惕；②术中要保持术野的良好显露，结扎切断胆囊管前要确认胆囊管、肝总管和胆总管三者的解剖关系；③结扎胆囊管时，应使胆囊管保持无张力状况，应距胆总管壁约 0.5cm；④遇有胆囊动脉异常出血时，应在明确出血点后，再行钳夹或缝扎止血，切忌在“血池”中盲目钳夹损伤胆管；⑤如顺行法切除胆囊困难，可改用逆行胆囊切除，或采用部分胆囊切除术；⑥接近胆管处禁用电凝止血或组织分离，以防止胆管热源性损伤；⑦避免过多剥离胆管周围组织，注意保护胆管周围血管丛，以防止胆管缺血性损伤；⑧腹腔镜胆囊切除胆囊三角显露有困难时，应及时中转开腹手术。
