二、胆道出血

胆道出血（hemobilia）是胆道疾病和胆道手术后的严重并发症，也是上消化道出血的常见原因。胆道出血可来自肝内胆道和肝外胆道，以肝内胆道出血多见。按出血原因可分为：①感染性；②创伤性；③肿瘤性；④血管性。我国以胆道结石感染最为常见。肝内胆管与肝动脉和门静脉分支紧密伴行是发生胆道出血的解剖基础。胆管炎症、胆管壁破溃而与相邻血管形成内瘘是引起胆道出血的常见病理基础。肝内胆管大量出血主要是动脉胆管瘘所致；少量胆道出血多为胆管和胆囊黏膜糜烂所致。

【临床表现】胆道出血的临床表现随病因不同和出血量多少而异。出血量少者，仅表现为黑便或大便隐血试验阳性。胆道大量出血的典型临床表现为三联征：①胆绞痛；②黄疸；③上消化道出血（呕血、便血）。胆道出血的临床特征是周期性出血，每隔 1～2 周发作一次。Oddi 括约肌功能完整者，胆道出血可自行停止，但可反复发作。当大量出血时，胆道压力骤然升高，引起 Oddi 括约肌痉挛，血凝块堵塞胆管，出现胆绞痛，继之出现黄疸，随后发生呕血或便血。出血量大时可出现失血性休克表现。

【诊断】根据病史和具有周期性发作的三联征表现，一般不难作出胆道出血的诊断，但须与其他原因所致的上消化道出血相鉴别。十二指肠镜检查可直接看到十二指肠乳头有血流出而确诊胆道出血，并可排除胃十二指肠溃疡或胃癌等引起的上消化道出血。超声、CT、MRI 检查可发现肝内外胆管结石、肝肿瘤等出血原因。选择性肝动脉造影是诊断胆道出血及确定出血部位的最有价值方法。胆道探查是诊断胆道出血的最直接方法，借助胆道镜常可清楚观察出血部位，术中超声若发现动脉胆管瘘血流的涡流，可指导结扎病侧肝动脉。

【治疗】首选非手术治疗，指征：①出血量少；②无寒战发热、黄疸或感染性休克；③不能耐受手术者。措施包括：①输液、输血、补充血容量，防治休克；②使用足量有效抗生素控制感染；③使用止血药；④对症处理及支持疗法；⑤活动性出血期间，可采用选择性肝动脉造影，明确出血部位后行高选择性肝动脉栓塞止血。出现下述情况者应及时手术治疗：①反复发作大出血，特别是出血周期愈来愈短，出血量愈来愈大者；②合并严重胆道感染而需手术引流者；③胆肠内引流术后发生胆道大出血者；④原发疾病需要外科手术治疗者，如肝胆肿瘤、肝血管疾病、肝脓肿等。手术应确定出血部位和原因，酌情选用胆囊切除、胆总管探查、T 管引流、肝动脉结扎、病变肝叶（段）切除术。