第六节 原发性硬化性胆管炎

原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）是以肝内和肝外胆管进行性纤维化狭窄为特点的疾病。病变可累及胰管，但一般不累及胆囊。主要表现为肝内胆汁淤滞。其病因不明，目前认为与感染、遗传及自身免疫因素有关。约 60%～72% 的病人伴有溃疡性结肠炎，结肠炎症导致黏膜屏障作用缺失，使大肠埃希菌经门静脉进入胆道，引起感染。病人的人类白细胞抗原（HLA）单倍体 B8/DR3 增高，提示为自身免疫性疾病。近年已注意到肝动脉灌注化疗后也可发生此病。另外，此病还可合并慢性胰腺炎、腹膜后纤维化、克罗恩病、类风湿关节炎等疾病。

【临床表现】约 70% 的病人为男性，起病缓慢，多在 50 多岁出现症状，但无症状期可长达 10 余年。临床表现无特异性，主要为不明原因黄疸，间歇性加重；右上腹隐痛，可伴有皮肤瘙痒。部分病人有疲乏无力、食欲缺乏、体重减轻，或伴有恶心、呕吐。胆管炎发作时可有体温升高。病情逐渐发展，可出现持续性梗阻性黄疸，胆汁性肝硬化、门静脉高压、上消化道出血，甚至肝衰竭。

【诊断】本病早期不易诊断。实验室检查总胆红素及结合胆红素、ALP 升高，ALT 可轻度升高。诊断主要依据影像学检查，常用者为 ERCP 及 PTC，显影良好的 MRCP 也可协助诊断。影像显示胆管普遍性或局限性狭窄，以肝管分叉部明显，胆管分支减少并僵硬变细，或呈节段性狭窄。

本病需与下列疾病鉴别：①继发性硬化性胆管炎。常有引起胆管炎的病因，在中国最多见为胆管结石；多为局限性的胆管狭窄，且多按肝段、肝叶分布，伴有近端胆管扩张。超声检查可显示胆石。②胆管癌。有时影像学检查也难以鉴别。在 PSC 行肝移植的病人中，23% 的病人发现手术前未发现的胆管癌。因此，有学者认为本病是胆管癌的癌前病变。

【治疗】目前无理想的治疗方法，药物和手术均为缓解症状性治疗。①药物治疗：中等剂量［17～23mg/（kg·d）］的熊去氧胆酸（UDCA）可改善病人的症状和肝功能，大剂量［超过 28mg/（kg·d）］的 UDCA 不但不能令临床获益，而且会增加不良事件发生的概率，如静脉曲张和需行肝移植的比例增加，临床预后更加不良，不建议使用。其他已进行临床试验并被证实没有明显临床效果或无法改善肝脏生化指标的药物还包括硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、泼尼松龙、环孢素等，因此上述药物已不推荐使用。②胆汁引流：如为节段性病变，可通过 ENBD、PTCD 在胆管内置放支撑引流管或导管；也可手术置放U 形管引流胆汁，改善黄疸。③胆肠吻合：对弥漫性狭窄者，可手术切开左、右肝胆管，再行胆管空肠吻合并于吻合口置放支撑管引流。④肝移植：对合并肝硬化，或难以与弥漫性胆管癌鉴别的病人可行肝移植。病人移植后 5 年生存率高达 85%，效果良好。