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肛瘘（anal fistula）是指肛管直肠周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。内口常位于肛窦，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个，经久不愈或反复发作为其特点。任何年龄都可发病，多见于青壮年男性。复杂性肛瘘是肛肠外科难治性疾病之一。
【病因和病理】大部分肛瘘由肛周脓肿引起，脓肿破溃或切开引流处形成外口，位于肛周皮肤。由于外口生长较快，常假性愈合，脓肿反复破溃或切开，形成多个瘘管和外口，成为复杂性肛瘘。
结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病等特异性炎症，恶性肿瘤、肛管外伤感染也可引起肛瘘，但较为少见。
【分类】肛瘘的分类方法很多，临床上常用的有如下两种。
1.按瘘管位置高低分类 ①低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下。可分为低位单纯性肛瘘（只有一个瘘管）和低位复杂性肛瘘（有多个瘘口和瘘管）。②高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上。可分为高位单纯性肛瘘（只有一个瘘管）和高位复杂性肛瘘（有多个瘘口和瘘管）。
2.按瘘管与括约肌的关系分类 亦称 Parks 分类。①肛管括约肌间型：约占肛瘘的 70%。原发感染位于内、外括约肌之间，内口在齿状线附近肛窦开口处，外口大多在肛缘附近，多为低位肛瘘。②经肛管括约肌型：约占 25%。瘘管穿过外括约肌、坐骨直肠窝，开口于肛周皮肤上。③肛管括约肌上型：为高位肛瘘，较为少见，约占 4%。瘘管在括约肌间隙向上延伸，越过耻骨直肠肌，向下经坐骨直肠窝穿透肛周皮肤。④肛管括约肌外型：仅占 0.5%。多为骨盆直肠间隙脓肿导致。瘘管自会阴部皮肤向上经坐骨直肠窝和肛提肌，然后穿入盆腔，最终在直肠形成内口，也可同时伴有开口于肛管的内口。这类肛瘘也可由外伤、肠道恶性肿瘤、克罗恩病引起，治疗较为困难（图 41-33）。
图 41-33 肛瘘的四种解剖类型
（1）肛管括约肌间型 （2）经肛管括约肌型 （3）肛管括约肌上型 （4）肛管括约肌外型
【临床表现】外口持续或间断流出少量脓性、血性分泌物为主要症状。较大的肛瘘，可有粪便及气体排出。由于分泌物的刺激，肛门部皮肤潮湿、瘙痒，有时形成湿疹。当外口愈合，感染引流不畅有脓肿形成时，可感到明显疼痛，同时可伴有发热、寒战、乏力等全身感染症状。脓肿穿破或切开引流后，症状缓解。上述症状反复发作是肛瘘的临床特点。
检查时在肛周皮肤上可见到单个或多个外口，挤压时有脓液或脓血性分泌物排出。外口的数目及与肛门的位置关系对判断肛瘘的复杂程度有一定的帮助：外口数目越多，距离肛缘越远，肛瘘越复杂。根据 Goodsall 规律（图 41-34），在肛门中间画一横线，若外口在线后方，瘘管常是弯型，且内口常在肛管后正中处；若外口在此线前方，瘘管常是直型，内口常在肛门相应的放射状方向的肛窦处。外口在肛缘附近，一般为括约肌间瘘；距离肛缘较远，则多为经括约肌瘘。若瘘管位置较低，自外口向肛门方向可触及条索样瘘管。
确定内口位置，对肛瘘治疗有重要意义。肛门指诊时在内口处有轻度压痛，有时可扪到硬结样内口及条索样瘘管。肛镜下有时可发现内口，自外口探查肛瘘时有造成假性通道的可能，宜用软质探针。
图 41-34 Goodsall 规律
以上方法不能肯定内口时，还可自外口注入适量亚甲蓝溶液，观察填入肛管及直肠下端的白湿纱布条的染色部位，以判断内口位置。
MRI 扫描多能清晰显示瘘管及其与括约肌之间的关系，也可显示内口所在位置。建议对肛瘘病人在术前应常规行 MRI 检查。
对于复杂、多次手术的、病因不明的肛瘘病人，应作钡剂灌肠 X 线检查或结肠镜检查，以排除克罗恩病、溃疡性结肠炎等疾病的存在。
【治疗】肛瘘极少自愈，治疗方法主要有两种。
1.堵塞法 0.5%甲硝唑、生理盐水冲洗瘘管后，用生物蛋白胶自外口注入。该方法无创伤无痛苦，对单纯性肛瘘可采用，但治愈率较低。最近亦有用动物源的生物栓填充在瘘管内，疗效亦接近于生物蛋白胶封堵。
2.手术治疗 原则是将瘘管切开或切除，形成敞开的创面，促使愈合。手术的关键是明确瘘管行程和内口位置，尽量减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，同时避免瘘的复发。
（1）瘘管切开术（fistulotomy）：是将瘘管全程切开，显露管腔，靠肉芽组织生长使伤口二期愈合。
适用于低位肛瘘，因瘘管在外括约肌深部以下，切开后只损伤外括约肌皮下部和浅部，一般不会出现术后严重肛门失禁。
病人取俯卧位或截石位，首先由外口注入亚甲蓝溶液，确定内口位置，再用探针从外口插入瘘管内，在探针的引导下，切开探针上的组织，直到内口。刮去瘘管内的肉芽及坏死组织，修剪皮缘，以保证创面由底向外生长。
（2）挂线疗法（seton therapy）：是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，缓慢切开肛瘘的方法。适用于距肛门 3～5cm内，低位或高位单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗。最大优点是不会造成严重肛门失禁。被结扎的组织发生血运障碍，逐渐坏死、断开，炎症反应引起的纤维化使切断的肌肉与周围组织粘连，肌肉断端不会回缩过多，且逐渐愈合，从而可防止严重的肛门失禁。
手术将探针自外口插入后，循瘘管走向由内口穿出，在内口处探针上缚一消毒的橡皮筋或粗丝线，引导穿过整个瘘管（图 41-35），将内外口之间的皮肤及皮下组织切开后挂线。术后要每日坐浴及便后坐浴，使局部清洁。若挂线引流组织较多，在适当的时机应再次扎紧挂线。一般术后 10～14 天挂线组织自行切开断裂。
图 41-35 肛瘘挂线疗法
（1）用探针由瘘管外口探入内口，同时手指插入直肠或肛管内 （2）弯曲探针前端，将其拉到肛门口外 （3）探针前端缚一丝线，并接上一橡皮筋 （4）退出探针，把橡皮筋经瘘管拉出，再根据需要行切割或引流挂线
（3）肛瘘切除术（fistulectomy）：切开瘘管并将瘘管壁全部切除至健康组织，创面一般不予缝合。适用于低位单纯性肛瘘或高位肛瘘结构中瘘管成熟的较低部分或括约肌外侧部分。
（4）复杂性肛瘘的手术治疗要充分、慎重预评估手术后的肛门功能及复发的概率。若难以达到预期效果，瘘管挂线引流，带瘘生活也是一种安全的选择。复杂性肛瘘的手术复杂，难度大，复发率高，易损伤肛门功能，请参阅相关的结直肠外科专业书籍。
