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痔（hemorrhoid）是最常见的肛肠疾病。婴幼儿痔病罕见，但随年龄增长，发病率逐渐增加。内痔（internal hemorrhoid）是由肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合发生病理性改变，导致肛垫充血、增生、肥大、移位而形成。外痔（external hemorrhoid）是齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或结缔组织增生形成的。内痔通过丰富的静脉丛吻合支与相应部位的外痔相互融合为混合痔（mixed hemorrhoid）。
【病因】病因尚未完全明确，目前主要有以下学说。
1.肛垫下移学说 在肛管的黏膜下有一层由血管、平滑肌和结缔组织组成的血管垫，简称肛垫，起闭合肛管、节制排便作用。正常情况下，肛垫借 Treitz 肌及一些纤维组织附着在肛管肌壁上，排便时主要受到向下的压力被推向下，排便后借其自身的收缩作用，缩回到肛管内。弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血、下移并增生肥大形成痔。
2.静脉曲张学说 认为痔的形成与静脉扩张淤血相关。从解剖学上讲，门静脉系统及其分支静脉都无静脉瓣；直肠上、下静脉丛管壁薄、位置浅，位于腹盆腔的最低位；末端直肠黏膜下组织松弛。
以上因素都容易导致血液淤滞和静脉扩张。静脉丛是形成肛垫的主要结构，痔的形成与静脉丛的病理性扩张、血流淤滞有必然的联系。直肠肛管位于腹腔最下部，可引起直肠静脉回流受阻的因素很多，如长期的坐立、便秘、腹泻、妊娠、前列腺增生、盆腔巨大肿瘤等。
另外，长期饮酒和进食大量刺激性食物可使局部充血；肛周感染可引起静脉周围炎，使静脉失去弹性而扩张；营养不良可使局部组织萎缩无力。以上因素都可诱发痔。
【分类和临床表现】痔根据其所在部位不同分为三类（图 41-36）。
图 41-36 痔的分类
1.内痔 内痔的主要临床表现是出血和脱出。间歇性便时出血是内痔的常见症状。未发生血栓、嵌顿、感染时内痔无疼痛，部分病人可伴发排便困难。内痔的好发部位为截石位 3 点、7 点、11 点位。
内痔的分度：Ⅰ度，便时带血、滴血，便后出血可自行停止，无痔脱出；Ⅱ度，排便时有痔脱出，便后可自行还纳，可伴出血；Ⅲ度，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出肛门外，需用手辅助还纳，可伴出血；Ⅳ度，痔脱出不能还纳或还纳后又脱出，可伴出血。
2.外痔 主要临床表现是肛缘皮赘或小肿物、肛门不适、潮湿不洁，有时有瘙痒。发生急性血栓形成时，可伴有肛门剧痛，称为血栓性外痔。
3.混合痔 表现为内痔和外痔的症状可同时存在。内痔发展到Ⅲ度以上时多形成混合痔。混合痔逐渐加重，呈环状脱出肛门外，脱出的痔块在肛周呈梅花或环状，称为环状痔。脱出痔块若被痉挛的括约肌嵌顿，不能有效还纳于肛门内，以至水肿、淤血甚至坏死，临床上称为嵌顿痔或绞窄性痔。
【诊断与鉴别诊断】肛门视诊，对有脱垂者，最好在蹲位排便后观察，可清晰见到痔块大小、数目、部位及痔核黏膜糜烂情况。直肠指诊可了解直肠内有无其他病变，如直肠癌、直肠息肉、肥大肛乳头等。肛门镜检查可见到痔核黏膜的情况，还可观察到直肠黏膜有无充血、水肿、溃疡等。血栓性外痔表现为肛周暗紫色卵圆形肿物，质硬，触痛和压痛明显。
痔的诊断不难，但应与下列疾病鉴别。
1.直肠癌 临床上常有将直肠癌误诊为痔而延误治疗的病例，主要原因是仅凭症状诊断，未进行肛门指诊和肠镜检查。直肠癌在直肠指诊时可扪到高低不平的肿块，指套多有暗红色血染。
2.直肠息肉 低位带蒂息肉脱出肛门外易误诊为痔脱出，这种息肉为圆形、实质性、有蒂、可活动，多见于儿童。
3.肥大肛乳头 来源于齿状线区域有蒂的肿块多为肥大肛乳头。
4.直肠脱垂 直肠脱垂黏膜皱襞多呈同心圆排列，多伴括约肌松弛。
【治疗】治疗原则：①无症状的痔无需治疗；②有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根治；③以非手术治疗为主。
1.一般治疗 在痔的初期和无症状的痔，只需增加膳食纤维摄入，改变不良的大便习惯，保持大便通畅，防治便秘和腹泻。热水坐浴可改善局部血液循环。血栓性外痔有时经局部热敷，外敷消肿止痛药物后，疼痛可缓解而不需手术。嵌顿痔初期也可采用保守治疗，用手将脱出的痔块推回肛门内复位，用纱布垫局部固定阻止再脱出。
2.注射疗法 治疗Ⅰ、Ⅱ度出血性内痔的效果较好。注射硬化剂的作用是使痔和痔核周围产生
无菌性炎症反应，黏膜下组织纤维化，致使痔块萎缩。用于注射的硬化剂很多，常用的硬化剂有 5%苯酚植物油、5% 鱼肝油酸钠及一些有合格认证的中药制剂等，忌用腐蚀性药物。
注射方法为肛周局麻下使肛门括约肌松弛，插入喇叭形肛门镜，观察痔核部位，主要在齿状线上直肠壁左侧、右前和右后，消毒后向痔核上方黏膜下层内注入硬化剂 2～3ml，注射后轻轻按摩注射部位（图 41-37）。避免将硬化剂仅注入黏膜层而导致黏膜坏死。如果一次注射效果不够理想，可在 1 个月后重复一次。如果痔块较多，也可分 2～3 次注射。
图 41-37 内痔注射法
3.胶圈套扎疗法 用于治疗Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度内痔。原理是将特制的胶圈套扎到内痔的根部，利用胶圈的弹性阻断痔的血运，使其慢性缺血、坏死、脱落而愈合。胶圈套扎器种类很多，可分为牵拉套扎器和吸引套扎器两大类。如无胶圈套扎器，可用两把血管钳替代（图 41-38）。术后应注意痔块脱落时有血的可能，因此应注意术后的排便管理，防止大便硬结。套扎原则上不能套在齿状线及皮肤，否则会引起剧烈疼痛。
图 41-38 内痔胶圈套扎术
4.多普勒超声引导下痔动脉结扎术 多普勒超声引导下痔动脉结扎术（Doppler-guided
hemorrhoidal artery ligation）适用于Ⅱ～Ⅳ度的内痔。采用一种特制的带有多普勒超声探头的直肠镜，于齿状线上方 2～3cm 探测到痔上方的动脉，然后进行准确的缝合结扎，通过阻断痔的血液供应以达到缓解症状的治疗目的。
5.手术疗法
（1）痔切除术：主要用于Ⅱ～Ⅳ度内痔和混合痔的治疗。可取侧卧位、截石位或俯卧位，麻醉使括约肌松弛后适度扩肛，显露痔块，在痔块基底部两侧肛缘皮肤上作 V 形切口，分离曲张静脉团，直至显露肛管内括约肌。用止血钳于痔块基底根部钳夹，贯穿缝扎后，切除结扎线远端痔核。齿状线以上黏膜用可吸收线予以缝合；齿状线以下的皮肤切口可不予缝合（图 41-39）。嵌顿痔也可用同样方法处理。
图 41-39 痔切除术
（2）吻合器痔上黏膜环切钉合术（stapled hemorrhoidopexy）：主要适用于Ⅲ、Ⅳ度内痔，非手术疗法治疗失败的Ⅱ度内痔和环状痔，直肠黏膜内脱垂也可采用。主要方法是通过专门设计的管状圆形吻合器环形切除距离齿状线 2cm 以上的直肠黏膜及黏膜下层 2～4cm，使下移的肛垫上提固定（图 41-40）。该术式在临床上的通用名称为PPH（procedure for prolapse and hemorrhoid）。与传统手术比较具有疼痛轻微、手术时间短、病人恢复快等优点。
图 41-40 吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH）
（3） 选择性痔上黏膜切除钉合术（tissueselecting therapy，TST）：适用于Ⅲ、Ⅳ度内痔。基本原理同 PPH。其特殊的地方是利用特制的肛门镜，有选择地用吻合器切除齿状线 2cm 以上 2～4cm 痔上直肠黏膜及黏膜下层组织，上移固定肛垫。
在切除吻合痔上黏膜的同时，能有效地保护正常的直肠壁或直肠前壁，因此能有效地预防术后的直肠狭窄及直肠阴道瘘等并发症，对术后的直肠功能影响也更小。
（4）血栓外痔剥离术：用于治疗血栓性外痔。在局麻下将痔表面的皮肤梭形切开，摘除血栓，不缝合创面。
痔的治疗方法很多，注射疗法和胶圈套扎疗法由于对大部分痔的治疗效果良好，是痔的主要治疗方法。手术治疗只限于非手术治疗失败的情况或一些重度痔病人。
