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肛周脓肿（perianal abscess）是指肛管直肠周围软组织或其间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿，是肛管直肠周围脓肿的简称。任何年龄均可发病，多见于 20～40 岁的青壮年，男性多于女性。脓肿若治疗不及时或方法不恰当，易向深部组织蔓延或自行破溃后形成肛瘘。常见的致病菌有大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、链球菌和铜绿假单胞菌，偶有厌氧菌和结核分枝杆菌，但大多数是几种细菌混合感染。脓肿是肛管直肠周围炎症的急性期表现，而肛瘘则为其慢性期表现。
【病因和病理】绝大部分肛周脓肿由肛腺感染所致。肛腺开口于肛窦，部分肛腺位于内、外括约肌之间。因肛窦开口向上，呈口袋状，存留粪渣易引发肛窦炎、肛腺感染，感染延及位于括约肌间隙的肛腺后导致括约肌间感染，在此基础上，易发生肛管直肠周围间隙的化脓性感染，形成脓肿（图 41-30）。感染蔓延至肛管直肠周围间隙的疏松脂肪结缔组织后可形成不同类型的肛管直肠周围脓肿：向上可达直肠周围，形成高位肌间脓肿或骨盆直肠间隙脓肿；向下达肛周皮下，形成肛周皮下脓肿；向外穿过外括约肌，形成坐骨直肠窝脓肿；向后可形成肛管后间隙脓肿或直肠后间隙脓肿。
图 41-30 肛管直肠周围间隙的感染途径
肛周脓肿也可继发于肛周皮肤感染、损伤、肛裂、内痔、药物注射、骶尾骨骨髓炎等，如克罗恩病、溃疡性结肠炎、糖尿病、血液病易并发肛周脓肿。
【分类】以肛提肌为界将肛周脓肿分为低位（肛提肌下）脓肿和高位（肛提肌上）脓肿两类。
1.低位脓肿 包括肛周皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿、肛管后间隙脓肿、低位肌间脓肿。
2.高位脓肿 包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、直肠黏膜下脓肿、高位肌间脓肿（图 41-31）
图 41-31 肛周脓肿的位置
【临床表现】
1.肛周皮下脓肿 最常见。常位于肛门后方或侧方皮下间隙，部位较局限。局部疼痛明显，甚至有持续性跳痛，而全身症状不明显。病变部位明显红肿，有压痛，可触及明显波动感。
2.坐骨直肠窝脓肿 又称坐骨直肠间隙脓肿，较常见。位于坐骨直肠窝内，多由肛腺感染穿过外括约肌向外扩散到坐骨直肠窝而形成，也可由脓肿向深部扩散而形成。由于坐骨直肠窝较大，形成的脓肿范围亦较大，单侧容量约为 60～90ml。发病时病侧出现持续性胀痛，逐渐加重，继而为持续性跳痛，排便或行走时疼痛加剧，可有排尿困难和里急后重；脓肿范围较大时全身感染症状明显，如发热、寒战、恶心、乏力等。早期局部体征不明显，随着炎症的加重，脓肿增大时局部大片红肿，排便时剧烈疼痛，双臀不对称；局部触诊或直肠指诊时病侧有压痛，皮温增高，甚至有波动感。
3.骨盆直肠间隙脓肿 又称骨盆直肠窝脓肿，少见。位于肛提肌以上，位置较深，常常被误诊。多由坐骨直肠窝脓肿向上穿破肛提肌进入骨盆直肠间隙引起。全身表现较重，有高热、寒战、疲倦不适等中毒表现，直肠内有明显沉重坠胀感。有时排便不畅，排尿困难，但局部表现不明显。直肠指诊触及直肠壁饱满隆起，有压痛和波动感，会阴部检查多无异常。经肛周皮肤穿刺抽脓，行直肠腔内超声检查、CT或MRI检查可确诊。
4.其他 有直肠黏膜下脓肿、直肠后间隙脓肿、高位直肠肌间脓肿。由于位置较深，局部症状大多不明显，主要表现为会阴、直肠部坠胀感，排便时疼痛加重；可伴有不同程度的全身感染症状。直肠指诊可触及痛性肿块。行直肠腔内超声、CT 或 MRI 检查对诊断与鉴别诊断有重要意义。
【治疗】治疗原则：早期炎症浸润尚未形成脓肿时，可口服或注射广谱抗生素，防止炎症扩散，但有时应用抗生素反而会使脓肿向深部蔓延并易导致感染加重。脓肿一旦确诊，应尽早手术治疗。由于脓肿的部位不同，手术方式亦不同。
1.非手术治疗 ①抗生素治疗：选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素；②温水坐浴；③局部理疗；④润肠通便：口服缓泻剂或液体石蜡以减轻排便时疼痛。
2.手术治疗 临床上，脓肿切开引流是治疗肛周脓肿的首选方法。
（1）切开引流术：适用于坐骨直肠窝脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、蹄铁形脓肿及高位脓肿、无切开挂线条件者，也是各种术式的基础。行此术式病人多需二次行肛瘘手术。
操作方法：在局部麻醉或骶管麻醉下，于脓肿中心位置或波动明显处做放射状切口，切开脓肿排出脓液后，分离其间隔组织，用 1% 过氧化氢溶液、生理盐水依次冲洗，放置橡皮管引流。修剪皮肤切口呈梭形，使其引流通畅。
（2）切开挂线术：适用于坐骨直肠窝脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、前位脓肿、高位蹄铁形脓肿及婴幼儿脓肿。
切开挂线术实际上是一种以线代刀，边切割、边修复的治疗方式。慢性切开和持久的对口引流，不易感染，也不会使炎症扩散。具有切割、引流、标记及异物刺激四种作用。
操作方法：在骶管麻醉下，于脓肿波动明显处或穿刺针指示下，做放射状或弧形切口，脓血排净后，分离其间隔组织，用 1% 过氧化氢溶液、生理盐水彻底冲洗脓腔。一手示指伸入肛内作引导，另一手持探针从切口插入脓腔，沿脓腔最高处探查内口。将橡皮筋引入内口，再从切口牵出肛外。切开自切口至内口之间的皮肤。内外两端合拢，轻轻拉紧并以丝线结扎（图 41-32）。此法具有手术一次治愈的优势，避免了先切开排脓引流术，待 2～3 个月形成肛瘘后二次手术的痛苦。
图 41-32 脓肿切开挂线术
（3）内口切开术：适用于低位肛瘘性脓肿。此术式将原发内口一次切开，加快愈合，但有损伤肛管括约肌的可能。因此，婴幼儿脓肿、前位脓肿及高位脓肿者禁用。
