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直肠癌（carcinoma of the rectum）是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，较常见。中国人直肠癌与西方人比较，有两个流行病学特点：①直肠癌比结肠癌发生率高，大约占结直肠癌的 60%；最近的资料显示结肠癌和直肠癌发生率逐渐靠近，有些地区已接近 1∶1，主要是结肠癌发生率增高所致。②低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的 60%～75%，绝大多数癌肿可在直肠指诊时触及。
【病因和病理】
1.病因 直肠癌的发病原因尚不清楚，其相关因素如本章上节所述。
2.大体分型 分为溃疡型、隆起型、浸润型三型。
（1）溃疡型：多见，占 50% 以上。早期可有溃疡，易出血，此型分化程度较低，转移较早。
（2）隆起型：肿瘤的主体向肠腔内突出，向周围浸润少，预后较好。
（3）浸润型：此型分化程度低，转移早而预后差。
3.组织学分类
（1）腺癌：最常见，包括以下四种。①管状腺癌。②乳头状腺癌。③黏液腺癌：恶性度较高。④印戒细胞癌：恶性程度高，预后差。
（2）腺鳞癌：亦称腺棘细胞癌，肿瘤由腺癌细胞和鳞癌细胞构成。其分化程度多为中分化至低分化。腺鳞癌和鳞癌主要见于直肠下段和肛管，较少见。
（3）未分化癌：癌细胞弥漫呈片状或呈团状，不形成腺管状结构，细胞排列无规律，癌细胞较小，形态较一致，预后差。
结直肠癌可以在一个肿瘤中出现两种或两种以上的组织学类型，且分化程度并非完全一致，这是齿状线上、下不同的组织学特征所决定的。
4.临床病理分期 参照结肠癌分期（见本章上节）。
5.扩散与转移
（1）直接浸润：癌肿首先直接向肠壁深层浸润性生长，沿肠壁纵轴浸润发生较晚。估计癌肿浸润肠壁一圈约需 1.5～2 年。直接浸润可穿透浆膜层侵入邻近脏器如子宫、膀胱等，下段直肠癌由于缺乏浆膜层的屏障作用，易向四周浸润，侵入附近脏器如前列腺、精囊、阴道、输尿管等。
（2）淋巴转移：是主要的扩散途径。上段直肠癌向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移。下段直肠癌（以腹膜返折为界）以向上方和侧方转移为主。研究发现，肿瘤下缘 2cm仍有淋巴结阳性者比例低（2%）。齿状线周围的癌肿可向上、侧、下方转移，向下方转移可表现为腹股沟淋巴结肿大。
（3）血行转移：癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至肝；也可由髂静脉转移至肺、骨和脑等。
（4）种植转移：直肠癌种植转移的机会较小，上段直肠癌可发生种植转移。
【症状】直肠癌早期无明显症状，癌肿影响排便或破溃出血时才出现症状。
1.直肠刺激症状 便意频繁，排便习惯改变；便前肛门有下坠感、里急后重、排便不尽感，晚期有下腹痛。
2.癌肿破溃出血症状 大便表面带血及黏液，甚至有脓血便。
3.肠腔狭窄症状 癌肿侵犯致肠管狭窄，初时大便进行性变细，造成肠管部分梗阻后，有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不完全性肠梗阻表现。
4.癌肿侵犯周围组织或转移至远处器官引起相应症状 侵犯前列腺、膀胱，可出现尿频、尿痛、血尿。侵犯阴道，可出现阴道异常分泌物。侵犯骶前神经可出现骶尾部剧烈持续性疼痛。晚期出现肝转移时可有腹水、黄疸、消瘦、水肿等。
局部症状包括便血、便频、便细、黏液便、肛门痛、里急后重、便秘等。
【体征】
1.直肠指诊触及肿物 中国人直肠癌约 70% 为低位直肠癌，能在直肠指诊时触及；因此，直肠指诊是诊断低位直肠癌最重要的体格检查。
需要注意，直肠指诊只能触及自肛缘以上约 8cm 距离，未触及肿物不能排除近端直肠和结肠的病变。尤其对于便血、便隐血阳性、指诊指套染血的情况，应通过肠镜检查进一步明确出血原因。
直肠指诊内容见本章第二节。
2.腹股沟淋巴结肿大 由于齿状线上下淋巴引流的不同特点，直肠癌罕见转移到腹股沟淋巴结。腹股沟淋巴结肿大多见于累及齿状线以下的直肠癌。
3.并发症或晚期体征 肠梗阻可表现为腹部膨隆、肠鸣音亢进；肝转移可表现为肝大、黄疸、移动性浊音阳性；晚期可表现为营养不良或恶病质。
【辅助检查】
1.实验室检查 与结肠癌类似，直肠癌没有灵敏而且特异的实验室检查。①大便隐血：由于
其经济性可作为结直肠癌的初筛手段，阳性者再作进一步检查。②肿瘤标志物：CEA、CA19-9，见上一节。
2.内镜检查 内镜通过活检取得病理诊断，是进行手术、放疗或化疗的前提，因此是直肠癌最为关键的辅助检查。除非存在肠梗阻等禁忌，已诊断的直肠癌在手术治疗前必须行纤维结肠镜检查，因为结直肠癌有 5%～10% 为多原发癌。术前梗阻无法行纤维结肠镜的，术后 6 个月内应检查梗阻近端以排除多原发癌。
3.影像学检查 目的是进行临床分期，用于评估预后和制订治疗方案。
（1）直肠腔内超声：鉴于其对 T 分期的准确性及其价廉和便捷的优势，《中国结直肠癌诊疗规范（2023 版）》（以下简称《规范》）提出，首先推荐直肠内置超声用于判断 T2期及 T2 期以下的直肠癌肿瘤分期。
（2）盆腔增强 MRI：推荐对直肠癌进行 MRI 检查，不但能评估肿瘤浸润深度、淋巴结是否转移，更重要的是能准确分辨直肠系膜筋膜是否受累。
（3）胸腹盆腔增强 CT：主要用于评估是否有肝、肺等远处转移。
（4）全身 PET-CT：PET 比 CT、MRI 更能准确鉴别良、恶性病灶。由于费用较高，PET-CT 主要被推荐用于 2 种情况：①新的病灶（如果存在）可能影响手术根治性，如无法切除的脑转移灶将使切除肝转移灶或局部复发病灶的尝试从治愈性转为姑息性；②为 CT 发现的可疑病灶定性，如区分直肠癌切除术后的局部炎症和肿瘤复发。
【诊断】直肠癌根据病史、体检、内镜和影像学检查不难作出临床诊断。但多数病例的诊断常有不同程度的延误，其中有病人对便血、大便习惯改变等症状不够重视的原因，亦有医生警惕性不高的原因。
【治疗】手术是直肠癌的主要治愈方法。术前（新辅助）和术后（辅助）的放疗和化疗可一定程度上增加治愈机会。姑息治疗适用于无法进行治愈性手术的晚期直肠癌，原则是尽量解除痛苦、改善生活质量、延长生命。
1.手术 大量的临床病理学研究提示，直肠癌向远端肠壁浸润的范围较结肠癌小，只有 2% 的直肠癌向远端浸润超过 2cm。这是选择手术方式的重要依据。
（1）局部切除术：入路有经肛和经骶后两种，整块切除肿物至全层直肠壁，并保证至少 3mm切缘。由于未清扫区域淋巴结，无法病理评估淋巴结转移，复发风险高于根治术。如果病理发现切缘阳性、黏膜下浸润深度超过 1mm、脉管浸润或分化差等局部复发的高危因素，应追加根治性直肠切除术。适用于早期瘤体小、T1N0、分化程度高的直肠癌，尤其适用于难以耐受根治术的病人。
（2）根治性直肠切除术：整块切除癌肿和足够的切缘、区域淋巴结和伴行血管以及完整的直肠系膜。主要手术方式包括 Miles 手术、Dixon 手术及其衍生术式和 Hartmann 手术。施行直肠癌根治术的同时，要充分考虑病人的生活质量，术中尽量保护排尿功能和性功能。腹腔镜下的直肠癌根治术具有创伤小、恢复快的优点。有条件的单位，可开展腹腔镜或机械手臂辅助手术。
直肠癌侵犯子宫时，可一并切除子宫，称为后盆腔脏器清扫；直肠癌侵犯膀胱，行直肠和膀胱（男性）或直肠、子宫和膀胱（女性）切除时，称为全盆腔清扫。
1）腹会阴切除术（Miles 手术）：是 Miles 于 1908 年提出的直肠癌根治术，同时经腹部、会阴两个入路进行整块肿瘤切除和淋巴结清扫。切除范围包括全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围约 3～5cm 的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌（图 41-19），于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。适用于肛管外括约肌或肛提肌受累，以及术前肛门失禁的病人。
2）低位前切除术（Dixon 手术）：是 Dixon 在 1948 年提出的直肠癌保肛手术，切除肿瘤后一期吻合、恢复肠管连续性，是目前应用最多的直肠癌根治术（图 41-20）。根治原则要求肿瘤远端切缘至少2cm；低位直肠癌至少 1cm。原则上，只要肛管外括约肌和肛提肌未受累，且无肛门失禁的病人，均可行结肠-直肠低位吻合（Dixon 手术）或结肠-肛管超低位吻合（如 Parks 手术、括约肌间切除术），其长期生存率和无复发生存率不劣于腹会阴切除术。
3）经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann 手术）：是 Hartmann 早在 1921 年提出的直肠癌术式，切除肿瘤后近端结肠造口，远端残腔封闭。适用于一般情况很差，不能耐受 Miles 手术或急性梗阻不宜行 Dixon 手术的病人（图 41-21）。
图 41-19 Miles 手术
图 41-20 Dixon 手术
图 41-21 Hartmann 手术
（3）姑息手术：晚期直肠癌的姑息手术以解除痛苦和处理并发症为原则，不一定需要处理原发灶。例如：排便困难或肠梗阻时可行乙状结肠双腔造口；肿瘤出血无法控制时可行肿瘤姑息性切除。
2.放疗 通过放射线的聚焦杀灭照射野的肿瘤细胞，属于局部治疗。围手术期的放疗可增加治愈的机会；姑息放疗可缓解症状。
（1）术前放疗：若影像学评估存在肿瘤浸润较深、直肠系膜筋膜受累等高危因素，术前新辅助放疗可缩小肿瘤并降低分期，提高手术切除率和降低局部复发率。《规范》要求对 T4的中低位直肠癌必须行新辅助放化疗，而 T3则推荐使用。
（2）术后放疗：效果不如术前放疗，仅适用于术前未经放疗，且术后病理提示局部复发风险高的情况，如环周切缘阳性、T4b或N1c/N2等情况。
（3）姑息放疗：对于无法根治的晚期或复发病人，放疗可用于缓解局部症状，避免手术。
3.药物治疗 利用肿瘤细胞对化学药物的高敏感性，选择性杀灭肿瘤。给药途径有全身静脉给药、局部缓释颗粒、术后腹腔热灌注化疗等。结直肠癌的化疗均以氟尿嘧啶为基础用药，以全身静脉化疗为主。
（1）辅助化疗：根治术后全身（辅助）化疗能提高高危Ⅱ期、Ⅲ期结直肠癌的 5 年生存率。目前辅助化疗主要有两个方案，均持续 3～6 个月。①FOLFOX 方案：奥沙利铂、亚叶酸钙于首日静脉滴注，随后氟尿嘧啶持续 48 小时滴注，每两周重复。②CAPEOX 方案：奥沙利铂于首日静脉滴注，随后连续口服两周氟尿嘧啶的前体卡培他滨，每三周重复，疗效与 FOLFOX 方案类似。
（2）新辅助化疗：目前直肠癌标准的新辅助方案是氟尿嘧啶单药增敏的放疗。最近研究显示，新辅助化疗也可使肿瘤降期，提高手术切除率。对目前尚无条件行放射治疗的地区，可审慎使用，方案为 FOLFOX 或 CAPEOX，或在此基础上添加其他常规化疗药物或分子靶向药物。
（3）其他药物治疗：包括伊立替康及分子靶向药物，如贝伐珠单抗和西妥昔单抗，二者分别拮抗血管内皮生长因子和表皮生长因子受体。最新研究显示，针对错配修复蛋白缺陷（mismatch repair deficiency，dMMR）或高度微卫星不稳定（high microsatellite instability，MSI-H）的结直肠癌病人，靶向 PD-1、PD-L1 的免疫检查点抑制剂类药物已经成为晚期病人的一线治疗；同时新辅助免疫治疗在 dMMR 或 MSI-H 结直肠癌中也取得很好的近期疗效，尤其对于超低位直肠癌保肛门有很好的前景。
（4）局部化疗：尽管没有高级别证据支持，但腹腔化疗药物植入、腹腔热灌注化疗和经肝动脉化疗等局部化疗已在临床开展，有待临床研究明确其在直肠癌治疗中的地位。
4.其他治疗 直肠癌形成梗阻且不能手术者，可放置金属支架、肠梗阻导管或行结肠造口术以减轻梗阻。手术无法切除的多发肝转移，可采用超声或 CT 引导的介入消融以尽量减少病灶。晚期病人应注意支持治疗，以改善生活质量为原则。
