第六节 结肠癌

结肠癌（colon cancer）是常见的恶性肿瘤。大约 70% 的结肠癌由腺瘤性息肉演变而来，但也有约 30% 的结肠癌不经腺瘤演变直接以癌巢的形式出现。从形态学上可见到增生、腺瘤及癌变各阶段（图 41-11）以及相应的染色体改变。目前认为，结肠癌的发生发展是一个多步骤、多阶段及多基因参与的过程。

图 41-11 结肠癌变过程模式图

从腺瘤到癌的演变过程约经历 10～15 年，在此过程中，遗传突变包括癌基因激活（KRAS、c-MYC、EGFR）、抑癌基因失活（APC、DCC、P53）、错配修复基因突变（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6）及基因过度表达（COX2、CD44v）。APC基因失活致杂合性缺失，APC/β-catenin 通路启动促成腺瘤进程；错配修复基因突变致基因不稳定，可出现遗传性非息肉病性结肠癌（hereditary nonpolyposis colon cancer，HNPCC），现称为林奇综合征（Lynch syndrome）。

结肠癌病因虽未明确，但其相关的高危因素逐渐被认识，比如腺瘤性息肉、炎症性肠病、家族史、过多脂肪和蛋白质的摄入、缺乏膳食纤维、高龄、肥胖、吸烟等。遗传易感性在结肠癌的发病中也具有重要地位，如遗传性非息肉病性结肠癌的错配修复基因突变携带者的家族成员，应视为结肠癌的高危人群。有些病如家族性肠息肉病，已被公认为癌前病变；结肠腺瘤、溃疡性结肠炎以及结肠血吸虫病肉芽肿，与结肠癌的发生有较密切的关系。

【病理与分型】根据肿瘤的大体形态可区分为：

1.隆起型（图 41-12） 肿瘤向肠腔内生长，好发于右半结肠，特别是盲肠。

2.浸润型（图 41-13） 沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左半结肠。

3.溃疡型（图 41-14） 其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型。

图 41-12 隆起型结肠癌

图 41-13 浸润型结肠癌

图 41-14 溃疡型结肠癌

组织学分类参照直肠癌（本章第七节）。

【分期】分期目的在于了解肿瘤发展过程，指导拟定有效的治疗方案及评估预后。

TNM 分期法：

T 代表原发肿瘤：T_x为原发肿瘤无法评价；无原发肿瘤证据为 T₀；原位癌为 T_is；肿瘤侵及黏膜下层为 T₁；侵及黏膜肌层为 T₂；穿透肌层至浆膜下或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织为 T₃；穿透脏腹膜或侵及其他脏器或组织为 T₄。

N为区域淋巴结：N_x代表区域淋巴结无法评价；无区域淋巴结转移为 N₀；1～3 个区域淋巴结转移为 N₁（其中 1 个区域淋巴结转移为 N_1a，2～3 个区域淋巴结转移为 N_1b）；浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有癌结节（tumor deposit，TD），无区域淋巴结转移为 N_1c；4 个及 4 个以上区域淋巴结转移为N₂。

M为远处转移：无法估计远处转移为 M_x；无远处转移为 M₀；凡有远处转移为 M₁。

TNM分期与结直肠癌预后的关系：结直肠癌的 TNM 分期基本能够客观反映其预后。资料显示：Ⅰ期病人的 5 年生存率为 93%，Ⅱ期约为 80%，Ⅲ期约为 60%，Ⅳ期可根治性切除者约为 30%，姑息治疗者约为 8%。

结肠癌主要经淋巴转移，首先到结肠上和结肠旁淋巴结，再到肠系膜血管周围和肠系膜血管根部淋巴结。血行转移多见于肝，其次为肺、骨等。结肠癌也可直接浸润到邻近器官，如乙状结肠癌常侵犯膀胱、子宫、输尿管等，横结肠癌可侵犯胃壁，甚至形成内瘘。脱落的癌细胞也可在腹膜种植转移。

【临床表现】结肠癌早期常无特殊症状，发展后主要有下列症状：

1.排便习惯与粪便性状的改变 常为最早出现的症状，多表现为排便次数增加、腹泻、便秘，粪便中带血、脓液或黏液。

2.腹痛 也是早期症状之一，常为定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时则腹痛加重或为阵发性绞痛。

3.腹部肿块 多为瘤体本身，有时可能为梗阻近侧肠腔内的积粪。如为横结肠和乙状结肠癌，可有一定活动度。如癌肿穿透并发感染，肿块固定，且可有明显压痛。

4.肠梗阻症状 多表现为慢性低位不完全性肠梗阻。当发生完全性肠梗阻时，症状加剧。左半结肠癌有时以急性完全性结肠梗阻为首发症状。

5.全身症状 包括贫血、消瘦、乏力、低热等。病程晚期可出现肝大、黄疸、水肿、腹水、直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等。

由于癌肿病理类型和部位的不同，临床表现也有区别。一般右半结肠肠腔大，以隆起型多见，易坏死、出血及感染，因此以腹痛、腹部肿块和全身症状为主；左半结肠肠腔小，以浸润型多见，易引起肠腔狭窄梗阻，因此以梗阻症状、排便习惯与粪便性状改变等症状为主。左、右半结肠癌的分子生物学差异大，药物敏感性不同，预后也不同。

【诊断】结肠癌早期症状多不明显，易被忽视。凡 40 岁以上有以下任一表现者应列为高危人群。①一级亲属有结直肠癌病史者；②有癌症病史或肠道腺瘤或息肉病史；③大便隐血试验阳性者；④以下五种表现具有两项及两项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎病史及精神创伤史。对高危人群，行纤维结肠镜检查，镜下发现病灶取病理活检不难明确诊断。超声和 CT 检查对了解腹部肿块和肿大淋巴结，发现肝内有无转移等均有帮助。血清癌胚抗原（CEA）和糖类抗原19-9（CA19-9）分别在约 45% 和 30% 的结肠癌病人中升高，对结肠癌的特异性诊断意义均不大，用于术后判断预后和复发更有价值。目前应用较广泛的 KRAS、NRAS 和 BRAF 基因突变以及错配修复蛋白（MMR）表达或微卫星不稳定（MSI）等分子标志物，主要用于指导综合治疗方案的制订和预后评估。

此外，利用粪便分子标志物进行结直肠癌的早期筛查正在逐渐推广。

【鉴别诊断】结肠癌的鉴别诊断主要是结肠息肉、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠结核、慢性细菌性痢疾、血吸虫病、阿米巴肠病等。最可靠的鉴别是通过结肠镜取活组织检查。

【治疗】原则是以手术切除为主的综合治疗。手术应行全结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME），充分保护肠系膜的完整性，从而能完整地切除肿瘤、清扫最大范围的区域淋巴结，并减少周围脏器、血管和神经的损伤。

1.结肠癌根治性手术 要求整块切除肿瘤及其远、近两端 10cm 以上的肠管，并包括系膜和区域淋巴结。常用术式包括：

（1）右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿。对于盲肠和升结肠癌，切除范围包括右半横结肠、升结肠、盲肠，以及长约 15～20cm 的回肠末段（图 41-15），行回肠与横结肠吻合。对于结肠肝曲的癌肿，除上述范围外，还须切除横结肠和胃网膜右动脉的淋巴结。

图 41-15 右半结肠切除范围

（2）横结肠切除术（图 41-16）：适用于横结肠中部癌。切除包括肿瘤两端各 10cm 肠管、对应淋巴结以及胃结肠韧带的淋巴结，常需切除包括肝曲或脾曲的整个横结肠，行升结肠和降结肠吻合。倘若因两端张力大而不能吻合，对偏左侧的横结肠癌，可切除降结肠，行升结肠、乙状结肠吻合。

（3）左半结肠切除术：适用于结肠脾曲癌和降结肠癌。切除范围包括横结肠左半、降结肠，并根据降结肠癌位置的高低切除部分或全部乙状结肠（图 41-17），然后行结肠间或结肠与直肠吻合。

（4）乙状结肠切除术：适用于乙状结肠癌。要根据乙状结肠的长短和癌肿所在的部位，分别采用切除整个乙状结肠和全部降结肠，或切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直肠，行结肠直肠吻合（图 41-18）。

图 41-16 横结肠切除范围

图 41-17 左半结肠切除范围

图 41-18 乙状结肠切除范围

2.结肠癌并发急性肠梗阻的手术 应当在进行胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后，早期施行手术。右半结肠癌作右半结肠切除，一期回肠结肠吻合术。如病人情况不允许，可先放置肠梗阻导管或作盲肠造口解除梗阻后，行根治性切除。左半结肠癌并发急性肠梗阻时，可手术切除，一期吻合，或置入支架缓解梗阻，后行根治性手术。若粪便较多，可行术中灌洗后予以吻合。若肠管扩张、水肿明显，可切除肿瘤后，行近端造口、远端封闭。如肿物不能切除，可在梗阻部位的近侧作横结肠造口。术后行转化治疗，待肿瘤缩小降期后，再评估能否行二期手术根治性切除。对肿瘤不能切除者，则行姑息性结肠造口；短路手术、支架置入或肠梗阻导管置入等也是可选的有效方案。

3.药物治疗 见本章第七节。