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【结、直肠与肛管的解剖】
1.结肠 结肠包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下接直肠。成人结肠全长平均约 150cm（120～200cm）。结肠各部直径不一，自盲肠端的 7.5cm逐渐缩小为乙状结肠末端的 2.5cm，这是降结肠和乙状结肠肿瘤相对于盲肠肿瘤容易导致肠梗阻的原因之一。结肠有三个解剖标志，即结肠袋、肠脂垂和结肠带，对于术中寻找结肠及沿着结肠带寻找阑尾有重要的临床意义。盲肠以回盲瓣为界与回肠相连接。回盲瓣具有单向括约功能，能控制小肠内容物流入大肠的速度，以便食物在小肠内充分消化吸收，并可防止盲肠内容物逆流回小肠。近端开口于盲肠，位于回盲瓣下方2～3cm 处。一方面，由于回盲瓣的存在，结肠梗阻易发展为闭袢性肠梗阻。另一方面，保留回盲瓣的短肠综合征较切除回盲瓣保留相同长度小肠的短肠综合征的预后好。盲肠长度在成人约为 6～8cm，为腹膜内位器官，有一定的活动度。升结肠与横结肠延续段称为结肠肝曲，横结肠与降结肠延续段称为结肠脾曲，肝曲和脾曲是结肠相对固定的部位。升结肠和降结肠为腹膜间位器官，前面及两侧有腹膜覆盖，后面以 Toldt 筋膜与腹后壁相贴，Toldt 筋膜是由胚胎期肠系膜与后腹膜融合形成，
故其后壁穿孔时可引起严重的腹膜后感染。侧面的腹膜返折表现为白色 Toldt 线，可作为游离升结肠、降结肠、乙状结肠的标志。横结肠和乙状结肠为腹膜内位器官，完全为腹膜包裹，是结肠活动度较大的部分，乙状结肠若系膜过长易发生扭转或排便困难。结肠的肠壁分为浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层。
2.直肠 直肠位于盆腔的后部，平第三骶椎处上接乙状结肠，沿骶骨、尾骨前面下行，至尾骨平面穿过盆膈移行于肛管。上部直肠与乙状结肠粗细相同，下部扩大成直肠壶腹，是暂存粪便的部位。直肠长度约 12～15cm，以腹膜返折为界分为上段直肠和下段直肠。上段直肠的前面和两侧有腹膜覆盖，前面的腹膜返折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹。如该陷凹有炎性液体或腹腔肿瘤在此种植转移，直肠指诊可以帮助诊断；部分盆腔脓肿可经此凹陷处穿刺或切开直肠前壁进行引流。下段直肠全部位于腹膜外。男性直肠下段的前方借直肠膀胱隔与膀胱底、输尿管盆段、输精管壶腹、精囊及前列腺相邻。女性直肠下段借直肠阴道隔与阴道后壁相邻。直肠后方是骶骨、尾骨和梨状肌。外科临床工作中，亦有将直肠分为上、中、下段直肠：齿状线上 5cm 以内、5～10cm 和 10～15cm，分别称为下段直肠、中段直肠、上段直肠。上段直肠癌与中下段直肠癌在治疗方案上有所不同。
直肠的肌层与结肠相同。直肠环肌在直肠下端增厚而成为肛管内括约肌，属不随意肌，受自主神经支配，可协助排便，其主要功能为维持直肠静息压及保持肛管呈闭锁状态，无括约肛门的功能。直肠纵肌下端与肛提肌和内、外括约肌相连。直肠黏膜紧贴肠壁，黏膜在直肠壶腹部有上、中、下三条半月形的直肠横襞，内含环肌纤维，称为直肠瓣。直肠下端由于与口径较小且呈闭缩状态的肛管相接，直肠黏膜呈现8～10个隆起的纵行皱襞，称为肛柱。肛柱基底之间有半月形皱襞，称为肛瓣。肛瓣与肛柱下端共同围成的小隐窝，称肛窦。窦口向上，肛门腺开口于此。窦内容易积存粪屑，易于感染而发生肛窦炎，严重者可形成肛瘘或坐骨直肠窝脓肿等。肛管与肛柱连接的部位，有三角形的乳头状隆起，称为肛乳头。肛瓣边缘和肛柱下端共同在直肠和肛管交界处形成一锯齿状的环形线，称齿状线（图 41-1）。
图 41-1 直肠肛管纵剖面图
直肠系膜：上段直肠有完整的系膜；中下段直肠的后方和两侧包裹着直肠半圈的 1.5～2.0cm 厚的结缔组织，内含动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，构成中下段直肠系膜。
肛垫：位于直肠、肛管结合处，亦称直肠肛管移行区（痔区）。该区为一环状、约 1.5cm 宽的海绵状组织带，富含血管、结缔组织及与平滑肌纤维相混合的纤维肌性组织（Treitz 肌）。Treitz 肌呈网络状结构缠绕直肠静脉丛，构成一个支持性框架，将肛垫固定于内括约肌上。肛垫似一胶垫协助括约肌封闭肛门。目前认为肛垫松弛下移是痔形成的基础。
3.肛管 肛管上自齿状线，下至肛门缘，长约 1.5～2cm。肛管内上部为移行上皮，下部为角化的复层扁平上皮。肛管为肛管内、外括约肌所环绕，平时呈环状收缩封闭肛门。肛管可分为解剖学肛管和外科学肛管。肛门部疾病主要发生在齿状线上下 1.5～2cm 范围内，长约 3～4cm，故称外科学肛管。
齿状线是直肠与肛管的交界线。胚胎时期齿状线是内、外胚层的交界处，故齿状线上、下的血管、神经及淋巴来源都不同，是重要的解剖学标志，并在临床上有其重要性。
括约肌间沟位于齿状线与肛缘之间，是内括约肌下缘与外括约肌皮下部的交界处，外观不甚明显，直肠指诊时可触到一浅沟，亦称白线。
4.直肠肛管肌 内括约肌属不随意肌；外括约肌是围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌，按其纤维所在位置分为皮下部、浅部和深部。皮下部位于肛缘的皮下，肛管内括约肌的下方；浅部位于皮下部的外侧深层，而深部又位于浅部的深面，它们之间有纤维束分隔。肛管外括约肌组成三个肌环：深部为上环，与耻骨直肠肌合并，附着于耻骨联合，收缩时将肛管向上提举；外括约肌浅部肌环为中环，附着于尾骨，收缩时向后牵拉；皮下部为下环，与肛门前皮下相连，收缩时向前下牵拉。三个环同时收缩将肛管向不同方向牵拉，加强肛管括约肌的功能，使肛管紧闭。
肛提肌是位于直肠周围并与尾骨肌共同形成盆膈的肌肉层，左右各一。根据肌纤维的不同排布分别称为耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌和髂尾肌。肛提肌起自骨盆两侧壁，斜行向下止于直肠壁下部两侧，左右连合呈向下的漏斗状，对于承托盆腔脏器、帮助排粪、括约肛管有重要作用。
肛管直肠环是由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的浅部和深部以及邻近的部分肛提肌（耻骨直肠肌）纤维共同环绕直肠与肛管移行处的外围组成的强大肌环，在直肠指诊时可清楚扪及。此环是括约肛管的重要结构，如手术时不慎完全切断，可引起大便失禁。
5.直肠肛管周围间隙 在直肠与肛管周围有数个间隙，是感染的常见部位。间隙内充满脂肪结缔组织，由于神经分布很少，感觉迟钝，故发生感染时一般无剧烈疼痛，往往在形成脓肿后才就医。由于解剖位置与结构上的关系，肛周脓肿穿透皮肤或切开引流即为肛瘘，故有重要的临床意义。在肛提肌以上的间隙有：①骨盆直肠间隙，在直肠两侧，左右各一，位于肛提肌之上、盆腔腹膜之下；②直肠后间隙，在直肠与骶骨间，与两侧骨盆直肠间隙相通。在肛提肌以下的间隙有：①坐骨直肠窝（亦称坐骨肛门窝、坐骨直肠间隙），位于肛提肌以下，坐骨肛管横隔以上，相互经肛管后相通（此处亦称深部肛管后间隙）；②肛周皮下间隙，位于坐骨肛管横隔以下至皮肤之间，左右两侧也于肛管后相通（亦称浅部肛管后间隙）（ 图 41-2）。
图 41-2 直肠肛管周围间隙
6.结肠的血管、淋巴和神经 盲肠至降结肠的中远段由肠系膜上动脉所供应，分出回结肠动脉、右结肠和中结肠动脉；降结肠远段由肠系膜下动脉所供应，分出左结肠动脉和数支乙状结肠动脉。静脉和动脉同名，经肠系膜上静脉和肠系膜下静脉而汇入门静脉。结肠的淋巴结分为结肠上淋巴结、结肠旁淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结四组，中央淋巴结位于结肠动脉根部及肠系膜上、下动脉的周围，再引流至腹主动脉周围淋巴结。在结直肠淋巴结的分类和描述中，通常使用三位数字来编号。百位数代表解剖位置，结直肠淋巴结为 2；十位数表示动脉主干淋巴结，回结肠动脉干为 0，右结肠动脉干为 1，中结肠动脉干为 2，左结肠动脉干为 3，乙状结肠动脉干为 4，肠系膜下动脉干和直肠上动脉干为 5；个位数表示淋巴结的分站，按照淋巴流由肠旁向中枢走行分布，肠旁淋巴结为 1，中间淋巴结为 2，中央淋巴结为 3。例如，253 组淋巴结表示肠系膜下动脉旁中央淋巴结组（图 41-3）。
支配结肠的副交感神经为迷走神经和盆腔神经。迷走神经随动脉分布，支配近侧大部分结肠；
盆腔神经支配远侧结肠和直肠。交感神经纤维则分别来自肠系膜上和肠系膜下神经丛。
图 41-3 结直肠淋巴结编号
7.直肠肛管的血管、淋巴和神经
（1）动脉：齿状线以上的动脉主要来自肠系膜下动脉的终末支—直肠上动脉（痔上动脉），其次为来自髂内动脉的直肠下动脉和骶正中动脉。齿状线以下的血液供应来自肛管动脉。它们之间有丰富的吻合。
（2）静脉：直肠肛管有两个静脉丛。直肠上静脉丛位于齿状线上方的黏膜下层，汇集成数支小静脉，穿过直肠肌层汇集成直肠上静脉（痔上静脉），经肠系膜下静脉回流入门静脉。直肠下静脉丛位于齿状线下方，在直肠、肛管的外侧汇集成直肠下静脉和肛管静脉，分别通过髂内静脉和阴部内静脉回流到下腔静脉。
（3）淋巴：直肠肛管的淋巴引流亦是以齿状线为界，分上、下两组（图 41-4）。上组在齿状线以上，有三个引流方向。向上沿直肠上动脉到肠系膜下动脉旁淋巴结，这是直肠最主要的淋巴引流途径；向两侧经直肠下动脉旁淋巴结引流到盆腔侧壁的髂内淋巴结；向下穿过肛提肌至坐骨直肠窝，沿肛管动脉、阴部内动脉旁淋巴结到达髂内淋巴结。下组在齿状线以下，有两个引流方向：向下外经会阴及大腿内侧皮下注入腹股沟淋巴结，然后到髂外淋巴结；向周围穿过坐骨直肠窝沿闭孔动脉旁引流到髂内淋巴结。上、下组淋巴网有吻合支，因此，直肠癌有时可转移到腹股沟淋巴结。
图 41-4 直肠肛管淋巴引流
（4）神经：以齿状线为界，齿状线以上由交感神经和副交感神经支配（图 41-5），故齿状线以上的直肠黏膜无疼痛感。交感神经主要来自骶神经丛（上腹下丛）。该丛位于骶前，腹主动脉分叉下方。在直肠固有筋膜外组合成左、右两支，称为骶前神经或射精神经（男），向下走行至直肠侧韧带两旁，与来自骶交感干的节后纤维和第 2～4 骶神经的副交感神经形成盆神经丛（下腹下丛）。骶前神经损伤可使精囊、前列腺失去收缩能力，不能射精。直肠的副交感神经来自盆神经，含有连接直肠壁便意感受器的副交感神经，对直肠功能的调节起主要作用。直肠壁内的感受器在直肠上部较少，愈往下部愈多，直肠手术时应予以注意。
第 2～4 骶神经的副交感神经（图 41-5）形成盆神经丛后分布于直肠、膀胱和海绵体，是支配排尿和阴茎勃起的主要神经，亦称勃起神经。在盆腔手术时，要注意避免损伤。
图 41-5 直肠的神经支配
齿状线以下的肛管及其周围结构主要由阴部神经的分支支配（图 41-6）。直肠下神经的感觉纤维异常敏锐，故肛管的皮肤为“疼痛敏感区”。肛周浸润麻醉时，特别是在肛管的两侧及后方要浸润完全。
图 41-6 肛管的神经支配
【结、直肠与肛管的生理功能】结肠的主要功能是吸收水分，储存和转运粪便，也能吸收葡萄糖、电解质和部分胆汁酸。吸收功能主要发生于右侧结肠。此外，结肠能分泌碱性黏液以润滑黏膜，也分泌数种胃肠激素。
直肠有排便、吸收和分泌功能。可吸收少量的水、电解质、葡萄糖和一部分药物；也能分泌黏液以利排便。肛管的主要功能是排泄粪便。排便过程有着非常复杂的神经反射。直肠下端是排便反射的主要发生部位，是排便功能中的重要环节，在直肠手术时应予以足够的重视。
