二、肠伤寒穿孔

肠穿孔是伤寒的严重并发症之一，发生率低但病死率较高。

【病因和病理】伤寒病由沙门菌属伤寒杆菌引起，经口侵入回肠末端的淋巴滤泡和淋巴集结，引起炎性水肿，在发病的第 2 周开始发生坏死，形成溃疡。溃疡的长轴与肠腔的长轴平行，深及黏膜下层，坏死严重者可深达肌层及浆膜层，如遇肠腔压力增高可发生急性穿孔，病变无法包裹而形成急性弥漫性腹膜炎。80% 的穿孔发生在距回盲瓣 50cm 以内的末端回肠，多为单发。

【临床表现和诊断】已经确诊为伤寒病的病人，突发右下腹痛，短时间内扩散至全腹，伴有呕吐、腹胀；伤寒病人本应表现为脉缓、白细胞计数下降、体温高，穿孔后反而表现为脉搏增快，白细胞计数增加，体温骤降；查体有明显腹部压痛、肠鸣音消失等腹膜炎征象；X 线检查发现气腹；腹腔穿刺可抽到脓液，以脓液或外周血作伤寒杆菌培养，或行血清肥达试验（Widal test）可确诊。

需特别注意的是，有少数伤寒病人无典型伤寒病史，仅有轻度发热、头痛、全身不适等轻微症状，故称“逍遥型”伤寒，在发生穿孔时也表现为突发右下腹痛伴急性腹膜炎体征，常被误诊为急性阑尾炎穿孔。手术时可发现末端回肠穿孔，而阑尾仅有周围炎。在伤寒流行的地区与季节，应警惕肠伤寒穿孔与阑尾穿孔的鉴别。

【治疗】肠伤寒穿孔确诊后应尽快手术治疗。由于病人一般都很虚弱，首选简单、快速的穿孔修补术。如肠穿孔多发或并发不易控制的肠道大出血，且病人全身状况允许，才考虑做肠切除吻合或肠造口术。术后应继续予支持治疗和积极抗感染治疗。目前针对伤寒杆菌的抗生素主要包括氟喹诺酮类、第三代头孢菌素类、氨苄西林及阿莫西林等药物，均有可靠的疗效。