一、肠结核

肠结核（intestinal tuberculosis）是结核分枝杆菌侵犯肠管所引起的慢性特异性感染。需外科处理的肠结核多为病变引起肠狭窄、肠穿孔、炎性肿块或出血者。

【病因和病理】肠结核分为原发性和继发性。原发性肠结核少见，为结核分枝杆菌直接感染肠道引起，多见于儿童。继发性肠结核多见，其最常见的原发病变是肺结核，开放性肺结核病人反复咽下含有结核分枝杆菌的痰液从而引起继发性肠结核；偶尔通过血运侵入（如粟粒性肺结核）。盆腔结核、肾结核等亦可直接蔓延至肠道。

结核分枝杆菌主要累及肠壁的淋巴组织，故肠结核病变主要发生在回盲部及末端回肠，在病理形态上表现为溃疡型和增生型两类，也可以两种病变并存。溃疡型肠结核较多见，且常为多发性。其特点是溃疡多呈环形，其长轴与肠腔长轴垂直，病变开始于肠壁淋巴组织，继而融合并发生干酪样坏死，然后形成黏膜溃疡，溃疡修复时由于瘢痕形成和纤维收缩而致肠腔狭窄。增生型肠结核较少见，其特点是在黏膜下层大量结核性肉芽肿形成和纤维组织增生，黏膜隆起呈假性息肉样变，也可有浅溃疡形成。由于肠壁增厚和变硬，以及与周围组织粘连，容易发生肠腔狭窄和肠梗阻。

【临床表现】肠结核多为全身性结核的一部分，病人常有低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲缺乏等全身症状，腹部症状则与病变类型有关。溃疡型肠结核的主要症状为慢性腹部隐痛，偶有阵发性绞痛，以右下腹及脐周为著，常在进食后加剧，排便后减轻。病人常有腹泻，或腹泻和便秘交替出现，右下腹可有轻度压痛。已形成环形狭窄的溃疡型肠结核和增生型肠结核病人，则主要表现为低位不完全性肠梗阻，腹部可见肠型，肠鸣音高亢，右下腹常可触及固定、较硬且有压痛的肿块，应与肠癌相鉴别。

肠结核可向腹腔穿孔，因过程缓慢，多伴局部粘连和包裹，进而形成腹腔局限性脓肿，脓肿若穿破相邻肠管便形成肠内瘘，穿破腹壁则形成肠外瘘。

【诊断与鉴别诊断】典型的结核病史及全身结核病表现是诊断的重要依据。实验室检查可见血红蛋白下降、红细胞沉降率加快、C 反应蛋白升高等。腹部 CT 检查可见盲肠、回盲瓣及末端回肠增厚。X 线钡剂造影可显示病变肠壁充盈不完全或不充盈的“跳跃征”（Stierlin 征）。结肠镜检查可发现回盲部及末端回肠的病变，并可取活检。对活检组织可行抗酸染色、结核分枝杆菌培养、PCR 检测等以明确诊断。

肠结核需与克罗恩病、回盲部恶性肿瘤等相鉴别，特别是与克罗恩病的鉴别需特别慎重，因两者的治疗方案不同。

【治疗】肠结核应以内科治疗为主，只有出现外科并发症时才考虑手术处理。除急诊情况外，手术前原则上应先进行正规的抗结核治疗和支持疗法，待病情稳定后再行外科治疗。

肠结核的手术适应证为：①小肠狭窄导致急、慢性肠梗阻；②病变穿孔形成腹膜炎、局限性脓肿或肠内外瘘；③不能控制的肠道出血；④回盲部或结肠的局限性增生性病变，不能除外肿瘤者。

手术方式应根据病情而定：①小肠狭窄导致梗阻者行肠段切除吻合，多发病变可根据病人状况作分段切除，应避免作广泛切除；②急性肠穿孔应行病变肠段切除术，不提倡作穿孔局部修补，因失败率高；③回盲部增生型病变或不能除外肿瘤者，可行回盲部或右半结肠切除术。