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除穿孔修补术和出血缝扎术外，主要术式是开放或腔镜胃大部切除术。手术适应证为胃十二指肠溃疡保守治疗无效或并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变者。
胃大部切除术主要包括胃组织切除和胃肠连续性重建。
（一）胃切除的范围 应切除 2/3～3/4 远端胃组织，包括幽门和部分十二指肠球部（图 38-8）。此手术切除了含有大量壁细胞和主细胞的远端胃体，减少了胃酸和胃蛋白酶的分泌；切除了含有 G 细胞的胃窦，减少了胃泌素分泌而降低对胃酸分泌的刺激；切除了好发溃疡的部位。胃大部切除术的胃切断线解剖标志是小弯侧胃左动脉第一分支至大弯侧胃网膜左动脉的最后一分支的连线，按此连线可以切除 60% 的胃组织。
图 38-8 胃大部切除范围
（二） 重建胃肠连续性 可根据术中情况选择毕（Billroth）Ⅰ式（图 38-9）或毕（Billroth）Ⅱ式（图 38-10），也可采用胃空肠 Roux-en-Y 吻合术（图 38-11）。
图 38-9 毕Ⅰ式胃大部切除术重建
图 38-10 毕Ⅱ式胃大部切除术重建
图 38-11 胃空肠 Roux?en-Y 吻合术
1.毕Ⅰ术式 将残胃与十二指肠吻合，比较符合原来的生理状况，但要注意吻合口不得有张力。如果有张力，应选择其他术式。
2.毕Ⅱ术式 十二指肠断端缝闭后，残胃和空肠袢吻合。根据吻合方式又分为结肠前和结肠后吻合：结肠前方式是将空肠袢直接于结肠前方提到胃断端作吻合；结肠后方式即在横结肠系膜打孔，将空肠袢经此孔从结肠后提到胃断端作吻合。吻合口径一般为 3～4cm，过大易发生倾倒综合征，过小影响胃排空。Treitz 韧带到吻合口的空肠袢长度，一般结肠前方式为 8～10cm，结肠后方式为 6～8cm。胃和空肠吻合时，近端空肠置于胃小弯侧或大弯侧可根据术中情况和习惯而定，但应高于远端空肠，这样有利于排空。具体操作术式包括：霍氏（Hoffmeister）法，在结肠后将部分胃断端与空肠吻合且输入段对小弯侧；莫氏（Moynihan）法，在结肠前将全部胃断端与空肠吻合且输入段对大弯侧；等等。
3.胃空肠 Roux-en-Y吻合术 将十二指肠断端关闭后，残胃和空肠臂吻合。取 Treitz 韧带以远10～15cm空肠横断，远断端与胃吻合，近断端与距胃肠吻合口 45～60cm 的远侧空肠行端侧吻合。此术式可防止胆胰液流入残胃导致的反流性胃炎。
（三）手术疗效评定 可参照 Visick 标准分为四级。Ⅰ级：术后恢复良好，无明显症状。Ⅱ级：偶有腹部不适或腹泻等消化道症状，通过饮食调整可以改善，不影响日常生活。Ⅲ级：有轻到中度倾倒综合征或反流性胃炎症状，需要药物治疗，可坚持工作，能正常生活。Ⅳ级：有明显并发症或溃疡复发，无法正常工作和生活。胃大部切除术后溃疡复发率为 2%～5%。
