四、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻

胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻见于胃的幽门、幽门管或十二指肠球部溃疡反复发作，形成瘢痕狭窄。通常伴有幽门痉挛和水肿。

【病因和病理】溃疡引起幽门梗阻的原因有痉挛、水肿和瘢痕，通常三者同时存在。在溃疡瘢痕尚未狭窄到足以影响胃的流出道时，待局部痉挛和炎症水肿消退后，症状是可逆的。但当瘢痕导致严重狭窄时，则需手术介入。幽门梗阻初期，胃蠕动增加，胃壁增厚，以克服梗阻。后期胃壁张力减弱，胃腔扩张。由于幽门梗阻时的呕吐或胃管减压丢失胃液，如不及时补充可造成病人脱水、电解质紊乱、酸碱失衡和营养障碍。

【临床表现】主要表现为腹痛和反复呕吐。病人初期症状表现为腹胀，阵发性上腹痛，伴嗳气、恶心。随着症状加重，出现腹痛和呕吐，呕吐物为不含胆汁的宿食，有腐败酸臭味。出现脱水时，可见皮肤干燥、皱缩、弹性降低，眼眶凹陷，尿量减少，尿色变深；腹部可见胃型，可闻及“振水音”。

【诊断与鉴别诊断】根据病人长期的溃疡病史、典型的症状和体征，多可确诊。放置胃管可以吸出大量含宿食的胃液。但有时宿食堵塞胃管，很难吸出胃内容物，也不能据此否定诊断。

首先需区分是水肿性还是瘢痕性幽门梗阻，前者可以在水肿消退后通过正规的消化性溃疡药物治疗，避免手术。主要鉴别方法就是行胃肠减压，高渗盐水洗胃，补充水、电解质，维持酸碱平衡和营养支持等措施，观察病人症状能否缓解。其次要鉴别是否为胃、十二指肠降部或胰头部的肿瘤压迫所致。通过内镜或 CT、磁共振成像可以明确这类病变。若选用胃肠造影检查，一般不选用钡剂，宜选用水性对比剂。

【治疗】先行保守治疗，放置胃管行胃减压。高渗温盐水洗胃，减轻胃壁水肿。同时静脉输液，维持酸碱平衡，保证基本营养供给。如保守治疗症状未能缓解，可考虑手术治疗。术前需改善胃壁水肿，纠正水、电解质紊乱和贫血，改善全身情况。手术目的是解除梗阻、消除病因，因此首选胃大部切除术。