三、胃十二指肠溃疡大出血

胃十二指肠溃疡大出血是因胃或十二指肠溃疡引发的呕血、大量柏油样黑便，导致病人红细胞计数、血红蛋白浓度和血细胞比容下降，心率加快、血压下降，甚至出现休克。

【病因和病理】溃疡基底因炎症腐蚀血管破裂出血，多为动脉性出血。十二指肠溃疡出血多位于球部后壁的胃十二指肠动脉分支，胃溃疡出血多位于小弯。

【临床表现】临床表现与出血量及速度相关。出血量少者可仅有黑便。出血量大且速度快者可伴呕血，且色泽红。便血前有头晕、眼前发黑、心悸或乏力。出血更甚者可出现晕厥和休克。短期内出血超过 800ml，病人可表现为烦躁不安、脉搏细速、呼吸急促和四肢湿冷。出血时病人通常无明显腹部体征。由于肠腔内积血，肠蠕动增加，肠鸣音增强。红细胞计数、血红蛋白浓度和血细胞比容的连续检测可帮助评估出血量和速度。

【诊断与鉴别诊断】溃疡性出血主要需与食管胃底静脉曲张破裂、胃癌和应激性溃疡引起的出血相鉴别。溃疡性出血病人通常有溃疡病史。食管胃底静脉曲张破裂出血者有肝硬化病史，此类病人通常面色灰暗，腹壁浅静脉显露，皮肤可见蜘蛛痣。应激性溃疡病人多有重度感染、创伤及使用糖皮质激素或非甾体抗炎药等经历。胃镜可明确出血部位和原因，动脉造影也可用于明确出血部位。

【治疗】

1.补充血容量 快速输入平衡盐溶液，同时进行输血配型试验。监测心率、血压、尿量、周围循环等生命体征。有条件时可放置中心静脉导管测定中心静脉压，指导补液量和速度，维持良好的呼吸和肾功能。具体可参考第五章“休克”。

2.放置胃管 吸出残血，冲洗胃腔，直至胃液变清。经胃管注入200ml含8mg去甲肾上腺素的4℃生理盐水溶液，并夹管约 30 分钟。每 4～6 小时可重复。

3.药物治疗 静脉注射或肌内注射止血药物，静脉输注 H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂减少胃酸分泌，应用生长抑素类制剂。

4.胃镜治疗 胃镜明确出血部位后，可通过电凝、喷洒止血粉、上血管夹等措施止血。

5.手术治疗 约 10% 胃十二指肠溃疡出血病人需行手术。手术治疗的指征：①经非手术治疗无效者；②出血速度快，短期内出现休克症状者；③高龄病人伴动脉硬化，出血自行停止可能性小；④经非手术治疗出血已停止，但短期内可能再次出血者。

手术方式：①出血部位的贯穿缝扎术。十二指肠球部后壁溃疡出血，可以切开前壁，缝扎溃疡止血。适用于高龄体弱难于耐受长时间手术者。②胃大部切除术。若行溃疡旷置的胃大部切除，需贯穿缝扎溃疡及处理周围血管。