二、胃十二指肠溃疡穿孔

急性穿孔是胃十二指肠溃疡的常见并发症，其起病急、变化快、病情重，需紧急处理。

【病因和病理】胃溃疡穿孔多见于胃小弯，十二指肠溃疡穿孔多发生在球部前壁。穿孔后酸性胃内容物流入腹腔，引起化学性腹膜炎，腹膜受到刺激产生剧烈腹痛和渗出。6～8 小时后细菌开始繁殖，逐渐形成化脓性腹膜炎，常见病菌为大肠埃希菌和链球菌等混合感染。大量液体丢失加上细菌毒素吸收，可造成休克。十二指肠后壁溃疡穿孔，可在局部导致粘连包裹，形成慢性穿透性溃疡。

【临床表现】病人多有溃疡病史，在穿孔发生前常有溃疡症状加重或过度疲劳、精神紧张等诱发因素，或有非甾体抗炎药或糖皮质激素应用病史。病人突发上腹部刀割样剧烈腹痛，迅速波及全腹。病人可面色苍白、出冷汗，常伴恶心呕吐，严重时可出现血压下降等休克症状。其临床表现与穿孔的大小、时间、部位、是否空腹以及年龄和全身状况密切相关。

就诊时病人表情痛苦，屈曲体位，不敢移动。腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音减弱或消失。全腹压痛和反跳痛明显，腹肌紧张，呈“板状腹”。叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音。实验室检查白细胞计数升高，立位腹部 X 线检查可见膈下新月形游离气体影，腹部 CT 亦可发现腹腔游离气体。

【诊断与鉴别诊断】既往有溃疡病史，突发上腹部刀割样剧痛，加上“板样腹”体征和影像学的膈下游离气体，多可明确诊断。高龄、体弱和空腹小穿孔病人的临床表现和腹部体征可不典型，须详细询问病史和仔细查体进行鉴别。

鉴别诊断需要除外下列疾病：

1.急性胆囊炎 表现为右上腹绞痛伴阵发性加剧，疼痛向右肩放射。可触及有压痛的肿大胆囊。胆囊坏疽穿孔时有弥漫性腹膜炎表现，但X线检查膈下无游离气体。超声检查提示胆囊炎或胆囊结石。

2.急性胰腺炎 急性胰腺炎的腹痛发作不如溃疡穿孔者急骤，有由轻转重的过程。腹痛多位于上腹部并向腰背部放射，肌紧张程度较轻。血清、尿液和腹腔穿刺液淀粉酶明显升高。X 线检查膈下无游离气体，CT、超声检查提示胰腺肿胀，周围渗出。

3.急性阑尾炎 溃疡穿孔后消化液沿右结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎体征，可与急性阑尾炎相混淆。但阑尾炎一般症状较轻，体征局限于右下腹，无腹壁板样强直，X 线检查无膈下游离气体。

【治疗】胃十二指肠溃疡急性穿孔以穿孔修补术为主要术式，术后仍需正规药物治疗以根除溃疡。彻底性手术可以选择胃大部切除术，可同时解决穿孔和溃疡问题。

无论是通过腹腔镜或开腹缝合穿孔，均要求在穿孔处一侧沿胃或十二指肠纵轴进针，贯穿全层，从穿孔处的另一侧出针。缝合针数视溃疡穿孔大小而定，一般 3 针。

穿孔修补术应注意：①怀疑恶变者要取穿孔处组织做病理检查；②缝针贯穿全层时，不要缝到对侧胃肠壁；③穿孔处胃壁水肿明显，打结要松紧适度，以免切割组织；④若效果欠满意，可缝合后将大网膜游离覆盖于修补部位并固定。

空腹穿孔、发病时间短和腹腔污染轻的病人，也可选择非手术治疗，包括胃肠减压、静脉输液、静脉使用抗菌药物和抑制胃酸分泌药物。