二、损伤性动静脉瘘

【病因和分类】主要由创伤或医源性损伤引起。刺伤是导致创伤性动静脉瘘的主要因素，其次为枪弹伤、钝器伤等；而经皮动脉穿刺介入诊断和治疗则是导致医源性损伤最常见的病因。少数见于动脉瘤破入邻近静脉，或因血管壁细菌感染破溃导致动静脉瘘。

【临床表现】根据病程分为：①急性期：损伤局部出现搏动性肿块，大多有震颤和杂音。多数病人在瘘的远端动脉仍可扪及搏动。②慢性期：由于高压的动脉血经瘘直接灌注静脉，使静脉压力升高，局部症状往往十分典型：沿瘘口的两侧可以听到粗糙连续的血管杂音，邻近瘘的静脉明显扩张，并有血管杂音及震颤，皮肤温度升高。在远离瘘的部位，尤其在足端，因动脉供血量减少和静脉淤血，出现营养障碍性改变，如皮肤光薄、色素沉着、溃疡形成等。瘘口越大，离心脏越近，发生瘘的动脉口径越粗，由于大量血液经瘘孔直接进入静脉，回心血量明显增加，可引起心脏进行性扩大，导致心力衰竭。

【检查和诊断】根据创伤后局部出现搏动性肿块，震颤，粗糙而连续的血管杂音，伴有浅静脉扩张，远端组织缺血或静脉淤血性改变，即可作出临床诊断。下列检查有助于作出诊断：①多普勒超声：可观察到动脉血经瘘口向静脉分流。②CTA：可对绝大部分颈部动静脉瘘、肢体近端动静脉瘘及腹腔内动静脉瘘作出准确诊断。③血管造影：较大口径的动静脉瘘，通常可以直接显示瘘口；与瘘口邻近的静脉明显扩大，几乎与动脉同时显影；瘘口远端动脉不能全程显示。较小口径的动静脉瘘，常不能直接显示瘘口，但具有邻近瘘口的动静脉几乎同时显影的特点。曾有血肿形成病史者，往往在瘘口的动脉和/或静脉侧出现瘤样扩大。

【治疗】①保守治疗：多普勒超声可以检测医源性动静脉瘘的大小及瘘口位置，超声引导下压迫动静脉瘘适用于一些动脉和静脉间瘘管较长的病人。②血管腔内治疗：适用于病情稳定、解剖结构合适、手术耐受能力差，以及病变位于难以手术探查部位的病人；主要包括经导管栓塞术、支架植入术或联合两种方法治疗。③外科手术治疗：急性动静脉瘘紧急手术的指征为合并活动性出血、心功能失代偿、动脉搏动减弱、急性内脏或肢体缺血等；慢性动静脉瘘病人若病变或解剖结构不适合行血管腔内修复，以及年轻体健的主动脉-腔静脉瘘病人，均应考虑进行外科手术修复。