二、下肢慢性静脉功能不全

下肢慢性静脉功能不全（chronic venous insufficiency of lower limb）是一组由静脉反流引起的病症，常见症状为下肢沉重、疲劳和胀痛等。1994 年美国静脉学会根据四个方面，包括临床表现、病因分类、解剖定位及病理生理改变，制定了 CEAP 分级系统，2020 年再次更新，据此其临床表现分七类：C0，无可见或明显的静脉疾病征象；C1，毛细血管扩张或网状静脉；C2，静脉曲张（C2r，复发性静脉曲张）；C3，水肿；C4，继发于慢性静脉疾病的皮肤和皮下组织改变（C4a，色素沉着或湿疹；C4b，皮肤脂质硬化或萎缩；C4c，环状静脉扩张）；C5，已愈合的静脉溃疡；C6，活动期静脉溃疡（C6r，复发性活动期静脉溃疡）。依据病因可分为原发性、继发性（深静脉血栓形成后，静脉外来压迫等）、先天性和病因未知四类。解剖定位包括：浅静脉、深静脉、穿通支以及未明确的病变静脉解剖位置。病理生理分级包括：反流、阻塞、反流和阻塞二者兼有，以及未明确的病理生理改变四类。

（一）原发性下肢静脉曲张（primary lower extremity varicose veins） 指仅涉及隐静脉，浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状态，持久站立工作、体力活动强度高、久坐者多见。

【病因和病理生理】静脉壁薄弱、静脉瓣膜缺陷及浅静脉内压升高，是引起浅静脉曲张的主要原因。静脉壁薄弱和静脉瓣膜缺陷与遗传因素有关。长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等后天因素，使瓣膜承受过度压力，逐渐松弛，不能紧密关闭。由于离心愈远的静脉承受的静脉压愈高，因此曲张静脉在小腿部远比大腿部明显。

【临床表现和诊断】原发性下肢静脉曲张以大隐静脉曲张多见，单独的小隐静脉曲张较少见；以左下肢多见，但双下肢可先后发病。主要临床表现为下肢浅静脉扩张、迂曲，下肢沉重、乏力感，踝部轻度肿胀，“足靴”区皮肤营养障碍性改变，如皮肤色素沉着、皮炎、湿疹或皮下脂质硬化以及溃疡形成。

根据典型的临床表现，诊断并不困难。必要时选用超声、容积描记、下肢静脉压测定和静脉造影等辅助检查，以更准确地判断病变性质。

原发性下肢静脉曲张的诊断，必须排除下列几种疾病才能确立：①原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：症状相对严重，超声或下肢静脉造影观察到深静脉瓣膜关闭不全的特殊征象。②下肢深静脉血栓形成后综合征：有深静脉血栓形成病史，浅静脉扩张伴有肢体明显肿胀。如鉴别诊断仍有困难，应作超声或下肢静脉造影。③动静脉瘘：病肢皮肤温度升高，局部有时可扪及震颤或有血管杂音，浅静脉压力明显上升，静脉血的含氧量增高。

【治疗】

1.非手术疗法 病肢穿医用弹力袜或用弹性绷带使曲张静脉处于萎瘪状态。避免久站、久坐，间歇抬高病肢。非手术疗法仅能改善症状，适用于：①症状轻微且不愿手术者；②妊娠期发病，鉴于分娩后症状有可能消失，可暂行非手术疗法；③无法耐受手术者。

2.硬化剂注射和压迫疗法 硬化剂注入排空的曲张静脉后引起炎症反应使之闭塞，可作为手术的辅助疗法，处理残留的曲张静脉。硬化剂注入后，局部用纱布卷压迫，自足踝至注射处近侧穿弹力袜或缠绕弹性绷带，立即开始主动活动。应避免硬化剂渗漏造成组织炎症、坏死或进入深静脉并发血栓形成。

3.手术疗法 诊断明确且无禁忌证者都可施行手术治疗：大隐静脉高位结扎及主干与曲张静脉剥脱术。已确定交通静脉功能不全的，可行交通静脉结扎术。近年来，应用激光和射频进行静脉闭合手术，提供了更加微创的选择。

【并发症及其处理】

1.血栓性浅静脉炎 曲张静脉易引起血栓形成及静脉周围炎，常遗有局部硬结与皮肤粘连，可用抗凝及局部热敷治疗，伴有感染时应用抗生素。炎症消退后，应施行手术治疗。

2.溃疡形成 踝周及“足靴”区易在皮肤损伤破溃后发生经久不愈的溃疡，愈合后常复发。处理方法：创面湿敷，抬高病肢以利回流，较浅的溃疡一般都能愈合，接着应采取手术治疗。较大或较深的溃疡，经上述处理后溃疡缩小，周围炎症消退，创面清洁后也应作手术治疗，同时作清创植皮，可以缩短创面愈合期。

3.曲张静脉破裂出血 大多发生于“足靴”区及踝部。可以表现为皮下淤血，或皮肤破溃时外出血，因静脉压力高而出血速度快。抬高病肢和局部加压包扎，一般均能止血，必要时可以缝扎止血，以后再作手术治疗。

（二）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全（primary lower extremity deep vein valve insufficiency） 指深静脉瓣膜不能紧密关闭，引起血液反流，但无先天性或继发性原因。

【病因和病理生理】病因至今未明，发病因素有：①瓣膜结构薄弱，在持续的逆向血流及血柱重力作用下，瓣膜游离缘松弛而不能紧闭，造成静脉血反流；②持久的超负荷回心血量导致静脉管腔扩大、瓣膜相对短小而关闭不全；③深静脉瓣膜发育异常或缺如，失去正常关闭功能；④小腿肌关节泵软弱，泵血无力，静脉血液积聚导致静脉高压和瓣膜关闭不全。股浅静脉第一对瓣膜直接承受近端深静脉逆向血流冲击，常最先出现关闭不全。股深静脉开口相对斜向外方，受血柱重力的影响较小，受累及可能较迟。

【临床表现和诊断】除浅静脉曲张外，根据临床表现的轻重程度可分为：①轻度：久站后下肢沉重不适，踝部轻度水肿。②中度：轻度皮肤色素沉着及皮下组织纤维化，单个小溃疡。下肢沉重感明显，踝部中度肿胀。③重度：短时间活动后即出现小腿胀痛或沉重感，水肿明显并累及小腿，伴有广泛色素沉着、湿疹或多个复发性溃疡（已愈合或活动期）。

鉴于浅静脉曲张是多种疾病的主要症状，需作深静脉瓣膜功能检查方能明确诊断。

1.静脉造影 下肢静脉顺行造影显示下列特点：深静脉全程通畅，明显扩张；瓣膜影模糊或消失，失去正常的竹节状形态而呈直筒状；Valsalva 屏气试验时，可见含有对比剂的静脉血自瓣膜近端向瓣膜远端反流。在下肢静脉逆行造影中，可见对比剂向远端反流（图 34-10）。

图 34-10 下肢静脉逆行造影

深静脉瓣膜功能不全时，显示对比剂自瓣膜近端向远端反流。

2.下肢活动静脉压测定 常作为筛选检查，可间接地了解瓣膜功能。正常站立位活动后足背浅静脉压平均为 10～30mmHg，原发性下肢静脉曲张时为 25～40mmHg，深静脉瓣膜关闭不全时高达55～85mmHg。

3.超声检查 可观察瓣膜关闭活动及有无逆向血流。原发性深静脉瓣膜关闭不全应与深静脉血栓形成后综合征相鉴别，二者临床表现相似，但处理方法不尽相同。深静脉血栓形成后综合征常有深静脉血栓形成病史，浅静脉曲张范围广泛，可涉及下腹壁，下肢静脉造影示深静脉部分或完全再通、形态不规则、侧支开放、瓣膜影消失。原发性深静脉瓣膜关闭不全常无深静脉血栓形成病史，浅静脉曲张局限于下肢，下肢静脉造影示深静脉通畅、扩张、呈直筒状，瓣膜影模糊。

【治疗】目前深静脉瓣膜重建术由于中远期疗效不理想，已较少施行。对于深静脉瓣膜关闭不全同时伴有浅静脉曲张，目前多主张先作大隐静脉高位结扎、曲张静脉剥脱及交通静脉结扎术。