五、周围动脉瘤

周围动脉瘤（peripheral arterial aneurysm）通常指主动脉以外的动脉区域发生的局限性异常扩张，可发生于四肢动脉、颈动脉及锁骨下动脉等处，以股动脉瘤和腘动脉瘤最为常见，约占周围动脉瘤的90%。分三类：①真性动脉瘤；②假性动脉瘤；③夹层动脉瘤（图 34-3）。

图 34-3 周围动脉瘤分类

（1）真性动脉瘤  （2）假性动脉瘤  （3）夹层动脉瘤

【病因】周围动脉瘤病因复杂，动脉粥样硬化是真性动脉瘤的最常见原因，损伤、感染、炎症引起的动脉瘤以假性动脉瘤居多。

1.动脉粥样硬化 多发于 50 岁以上人群，常伴有高血压、冠状动脉硬化性心脏病及其他部位动脉硬化，可为多发性动脉瘤。

2.损伤 锐性损伤如刀刺伤，钝性损伤可以是挫伤、骨折缘损伤，长期拄拐杖反复摩擦挤压腋动脉，长期吸毒者反复动脉穿刺注射。此外，医源性损伤如动脉穿刺、插管，动脉吻合口等。

3.感染 结核、细菌性心内膜炎或脓毒症时，细菌可经血液循环侵袭动脉管壁，形成滋养血管或血管壁小脓肿，导致动脉壁溃破形成感染性动脉瘤；梅毒螺旋体侵袭动脉壁发生动脉炎，使肌层胶原纤维和弹性纤维变性，导致囊性或梭形动脉瘤。

4.动脉炎性疾病 大动脉炎、川崎病、白塞综合征等动脉非细菌性炎性疾病常累及青年人动脉系统，导致形成动脉瘤。有多发趋势，炎症活动期易破裂出血。

5.先天性动脉中层缺陷 如马方综合征（Marfan syndrome）及 Ehlers-Danlos 综合征，常见于青年人。

【临床表现】

1.搏动性肿块和杂音 是动脉瘤最典型的临床表现。肿块表面光滑，触诊时具有膨胀性而非传导性搏动，且与心脏搏动一致，可伴有震颤和收缩期杂音。

2.压迫症状 因动脉瘤压迫周围神经和静脉以及邻近器官，而出现相应症状。颈动脉瘤压迫喉返神经可引起一侧声带麻痹，出现声音嘶哑；压迫颈交感神经可出现霍纳综合征（Horner syndrome）；压迫气管可引起呼吸困难；压迫食管引起吞咽困难等。

3.远端肢体、器官缺血 瘤腔内附壁血栓或硬化斑块碎片脱落可造成远端动脉栓塞。动脉瘤继发血栓形成时，可引起远端组织急性缺血。

4.瘤体破裂 动脉瘤在压力作用下不断扩张增大，最终可突然破裂、出血而危及生命。

5.其他症状 如瘤体增大较快或先兆破裂，局部可有明显疼痛。感染性动脉瘤可有局部疼痛、周围组织红肿，可伴有发热、周身不适等全身症状。

【诊断与鉴别诊断】根据临床表现及体格检查，一般可作出临床诊断。瘤体小且肥胖者，不易检出而导致漏诊。当动脉瘤伴周围组织炎症或腔内血栓形成时，搏动不明显，切勿误诊为脓肿或良性肿瘤而行穿刺活检或切开引流术。腘动脉瘤如并发血栓形成，需与腘窝囊肿鉴别。

影像学检查有助于明确诊断，可根据情况选用多普勒超声、DSA、CTA 和 MRA。

【治疗】周围动脉瘤一经确诊，应尽早治疗。方法有三类。

1.手术治疗 原则是切除动脉瘤和动脉重建术。动脉重建包括动脉裂口修补、动脉补片移植和动脉端端吻合术等。缺损较大时可行人工血管或自体静脉移植术。如为感染性动脉瘤并伴周围组织感染，应彻底清除瘤腔内血栓等感染组织，反复清洗，自体静脉移植时尽量在感染区域外绕行。

2.动脉瘤腔内修复术 采用覆膜支架置入瘤体所累及的动脉段，隔绝动脉瘤同时重建动脉。该法创伤较小，但费用较开放手术高，必须严格掌握适应证。

3.开放手术和腔内修复相结合的复合手术 即以一个较小的手术先重建受动脉瘤影响的重要分支动脉血流，再采用覆膜支架隔绝瘤体及其重要分支。适用于瘤体位置深、开放手术创伤大或病人不能耐受开放手术者。这种治疗方法可减少手术创伤，降低手术风险。