第二节 脓 胸

脓胸（empyema）是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。脓胸按病理发展过程可分为急性和慢性；按致病菌种类可分为化脓性、结核性和特异病原性脓胸；按波及范围可分为全脓胸和局限性脓胸（图 28-1）。

图 28-1 脓胸分类（示意图）

【病因和病理】脓胸的致病菌多直接来自肺内感染灶，也有少数来自胸腔内和纵隔内其他脏器病变（如外伤、手术污染胸膜腔或胸部空腔脏器穿孔破裂以及支气管胸膜瘘等手术并发症）或身体其他部位病灶直接侵入或经淋巴管侵入胸膜腔（如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎等）而引起化脓性感染。继发于脓毒血症或败血症的脓胸，则多由血行播散引起，致病菌种类以肺炎球菌、链球菌多见，但由于抗生素的应用，这些细菌所致肺炎和脓胸已较前减少；而葡萄球菌特别是耐药性金黄色葡萄球菌引起的脓胸则明显增多，尤以病儿更为多见，且感染不易控制。此外，常见致病菌还包括大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、真菌等，此病虽较少见，但发病率也在逐步增高。厌氧菌感染则会导致腐败性脓胸。

脓胸的病程进展是一个渐进的过程，可分成三个阶段，其中 1 期和 2 期临床上统称为急性脓胸，3期称为慢性脓胸：

1 期（肺炎旁积液期）：感染侵犯胸膜后，引起胸腔积液大量渗出。早期脓液稀薄，在胸膜腔内可自由流动，其胸腔积液特点是呈浆液性，白细胞计数低，乳酸脱氢酶（LDH）水平低于血清的 1/2，pH 和葡萄糖水平正常，无病原微生物生长。在此期内若能有效引流胸腔积液，肺组织容易复张。

2 期（脓性纤维蛋白期）：随着病程进展，渗出液逐渐由浆液性转为脓性，胸腔积液中脓细胞及纤维蛋白增多，纤维蛋白逐步沉积于脏、壁层胸膜表面而形成纤维素层，可将胸腔积液分隔成多个小腔。胸腔积液特点是 pH＜7.2，葡萄糖含量小于 2.2mmol/L，LDH＞1 000IU/L。初期纤维素膜附着不牢固，质软而易脱落。

3 期（慢性机化期）：随着纤维素层不断增厚，在壁层和脏层胸膜表面形成瘢痕组织。晚期毛细血管及炎症细胞增生形成肉芽组织，纤维蛋白沉着机化，形成韧厚致密的纤维板，构成脓腔壁。纤维板可嵌入肺组织中，使肺膨胀受到限制，损害肺功能并形成一个可能持续感染的脓腔。

脓胸的上述病理改变虽有不同阶段之分，但并无明确时间界限，临床表现也不一致。因此，综合判断脓胸的不同阶段有利于确定治疗方案。