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乳腺癌已成为全球最常见的恶性肿瘤之一，发病率还在逐年上升，是全球女性发病率最高和死亡人数最多的恶性肿瘤。
【病因和流行病学特点】乳腺癌的病因尚不清楚。乳腺是多种内分泌激素的靶器官，其中雌酮及雌二醇与乳腺癌的发病有直接关系。此外，月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产的年龄与乳腺癌发病均有关。一级亲属中有乳腺癌病史者，发病风险是普通人群的 2～3 倍。携带 BRCA基因突变者，乳腺癌的风险也较正常人群高。乳腺良性疾病与乳腺癌的关系尚有争议。另外，营养过剩、肥胖、高脂饮食可加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激，从而增加发病机会。环境因素及生活方式与乳腺癌的发病也有一定的关系。在中国高发年龄为 40～60 岁，与西方国家相比更年轻。
【筛查与预防】乳腺癌筛查的开展对于早期发现乳腺癌并降低病死率具有积极意义。乳腺癌筛查的推荐起始年龄一般为 40 岁，对于高危女性人群，筛查起始年龄可适当提前。乳腺超声和 / 或乳腺X 线检查是主要的筛查方法。对年轻女性或乳房组织较致密者，建议超声与 X 线结合使用。
不同乳腺癌风险人群的预防策略有所不同。对于一般风险人群，主要的策略是避免不良风险因素，坚持健康的生活方式。对于高危女性人群，除了坚持健康的生活方式，还可采取适当的药物或手术干预来降低乳腺癌的发生风险。
【临床表现】乳腺癌早期表现为患侧乳房出现无痛、单发的肿块，多是病人在无意中发现的。肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不清，活动度差；有 5%～10% 的病人的第一症状是乳头血性溢液。随着肿瘤增大，可出现局部隆起，若侵及周围组织还会出现一系列体征，如：累及 Cooper 韧带使其缩短，而致肿瘤表面皮肤凹陷，即“酒窝征”；邻近乳头乳晕时侵入乳管使之缩短，可把乳头牵向一侧引起乳头凹陷；当肿瘤继续增大时，若皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，则出现真皮水肿，皮肤呈“橘皮样”改变。
某些类型乳腺癌的临床表现与一般乳腺癌有所不同。炎性乳腺癌（inflammatory breast carcinoma）并不多见，特点是发展迅速、预后差。局部皮肤可呈炎症样表现，发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高，偶有疼痛。乳头湿疹样乳腺癌（Paget’s carcinoma of the breast）少见，恶性程度低，发展慢。乳头有瘙痒、烧灼感，以后出现乳头和乳晕的皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，局部反复出现结痂和脱屑。
乳腺癌发展至晚期，可侵入胸肌筋膜、胸肌，以致癌肿固定于胸壁而不易推动，呈盔甲样。癌细胞沿皮下淋巴网广泛扩散到乳房及其周围皮肤，形成小结节，称为卫星结节。有时皮肤破溃形成溃疡，常伴恶臭，容易出血，或向外生长形成菜花样肿瘤。
乳腺癌的转移途径包括淋巴转移和血行转移。淋巴转移最早表现为同侧腋淋巴结肿大，起初质硬、无痛，可被推动；以后数目增多，融合成团，与皮肤或深部组织粘连固定，主要途径有：①癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋淋巴结，然后侵入锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结，进而可经胸导管（左）或右淋巴管侵入静脉血流而向远处转移；②癌细胞向内侧淋巴管，沿着乳内淋巴管的肋间穿支引流到胸骨淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结，并可通过同样途径侵入血液。乳腺癌是全身性疾病，早期即可出现血行转移，癌细胞可直接侵入血液循环而致远处转移，常见的有骨、肺、肝转移，可出现相应的症状。
【诊断】病史、体格检查以及乳腺超声、钼靶检查或 MRI 是临床诊断的重要依据。确诊乳腺癌，要通过组织活检进行病理检查。其他检查如乳腺导管内视镜、细针抽吸细胞学检查、肿瘤标志物检查、核医学显像等也具有一定的辅助诊断价值。组织学诊断时应与纤维腺瘤、乳腺囊性增生病和乳腺炎等良性疾病相鉴别。
【分期】乳腺癌分期方法很多，现多数采用国际抗癌协会建议的 T（原发癌瘤）、N（区域淋巴结）、M（远处转移）分期法，内容如下。
T0：原发癌瘤未查出。
Tis：原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样乳腺癌）。
T1：癌瘤直径≤2cm。
T2：癌瘤直径＞2cm，≤5cm。
T3：癌瘤直径＞5cm。
T4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌），炎性乳腺癌亦属之。
N0：同侧腋窝无肿大淋巴结。
N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。
N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。
N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移，或有同侧锁骨上淋巴结转移。
M0：无远处转移。
M1：有远处转移。
根据以上情况进行组合，可把乳腺癌分为以下各期：
0 期：TisN0M0
Ⅰ期：T1N0M0
Ⅱ期：T0～1N1M0，T2N0～1M0，T3N0M0
Ⅲ期：T0～2N2M0，T3N1～2M0，T4 任何 NM0，任何 TN3M0
Ⅳ期：包括 M1 的任何 TN
【病理分型与分子分型】 病理学和分子生物学研究均表明乳腺癌是异质性疾病，存在不同的分型，且分型与治疗、临床预后等密切相关。乳腺癌有多种分型方法：
1.病理分型
（1）非浸润性癌：包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳头湿疹样乳腺癌（伴发浸润性癌者，不在此列）。此型属早期，预后较好。
（2）浸润性特殊癌：包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。
（3）浸润性非特殊癌：包括浸润性导管癌、浸润性小叶癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。此型是乳腺癌中最常见的类型，判断预后尚需结合其他因素。
（4）其他罕见癌。
2.分子分型 目前国内外采用免疫组织化学检查 4 种标志物［雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人表皮生长因子受体 2（HER2）和细胞核增殖抗原（Ki-67）］来进行乳腺癌分子分型，分为Luminal A 型、Luminal B 型、HER2 阳性和三阴性分子分型。不同的分子分型具有不同的生物学特性和临床预后，并对应不同的治疗策略。
【治疗】乳腺癌的治疗采用的是以手术治疗为主的综合治疗策略。
对早期乳腺癌病人，手术治疗是首选。全身情况差、主要脏器有严重疾病、年老体弱不能耐受手术者属手术禁忌。
1.手术治疗 近年来的研究证实乳腺癌自起病即是全身性疾病，因而缩小手术范围、加强综合辅助治疗越来越重要。
（1）乳腺癌根治术（radical mastectomy）和乳腺癌改良根治术（modified radical mastectomy）：乳腺癌根治术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌及腋窝Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组淋巴结的整块切除，在肿瘤侵犯胸大、小肌时采用此术式。改良根治术主要是保留胸大、小肌的术式，因保留了胸肌，术后外观效果较好，是目前常用的手术方式。
（2）保留乳房的乳腺癌切除术（conservative surgery）：适用于临床Ⅰ期、Ⅱ期，且乳房有适当体积，术后能保持乳房外观效果者。无法获得阴性切缘者禁忌施行该手术。原发灶切除范围应包括肿瘤及周围 1～2cm 的组织。确保标本的边缘无肿瘤细胞。术后必须辅以放疗等。近年来随着肿瘤整复技术的发展和病人对美容要求的提高，保乳手术在我国的开展逐渐增加。
（3）前哨淋巴结活检术及腋淋巴结清扫术（sentinel lymph node biopsy and axillary lymph node dissection）：临床腋淋巴结阳性者常规行腋淋巴结清扫术，范围包括Ⅰ、Ⅱ组腋淋巴结；临床腋淋巴结阴性者可先行前哨淋巴结活检术。前哨淋巴结是指接受乳腺癌病灶引流的第一站淋巴结，可采用示踪剂显示后切除活检。根据前哨淋巴结的病理结果判断腋淋巴结是否有肿瘤转移，对前哨淋巴结阴性者可不常规做腋淋巴结清扫。
（4）腔镜手术：乳腺腔镜手术具备切口隐蔽且微小的优点，手术方式包括皮下部分或全部乳房切除术，腋淋巴结活检或清扫术，内乳淋巴结链切除术，假体植入物和自体组织乳房重建等。
（5）乳房整形修复与重建手术（breast oncoplastic and reconstructive surgery）：近年来，乳腺癌手术治疗逐渐从“保命”发展到“保功能”，进一步朝着“保美容”（整形修复和重建术）的方向发展。按乳房重建的时机可分为即刻重建和后期重建。即刻重建是在一次手术中完成乳房切除和重建。后期重建是指在术后数月或数年后选择适当的时机二次重建。乳房重建的方法很多，主要是假体植入物重建和自体组织乳房重建两类。
2.化学治疗（chemotherapy） 乳腺癌是实体瘤中化疗最有效的肿瘤之一，化疗在整个治疗中占有重要地位。
术后辅助化疗的目的是消灭潜在的亚临床转移灶，通常适用于具有高复发和转移风险的病人。浸润性乳腺癌伴腋淋巴结转移是应用辅助化疗的指征。一般认为腋淋巴结阴性而有高危复发因素者，如原发肿瘤直径大于 2cm，组织学分级差，雌、孕激素受体阴性，癌基因 HER2 有过度表达者，适宜应用术后辅助化疗。
对肿瘤分化差、分期晚的病例常用蒽环类联合紫杉类方案，如 EC（表柔比星、环磷酰胺）序贯 T（多西他赛或紫杉醇）的方案等。对肿瘤分化较好、分期较早的病例可考虑基于紫杉类或蒽环类的方案，如 TC 或 EC 方案等。
术前化疗又称新辅助化疗，多用于肿瘤较大的三阴性和 HER2 阳性的乳腺癌病例，目的在于缩小肿瘤和/或区域淋巴结转移的大小，提高手术成功率，以及检测肿瘤对药物的敏感性。所有适用于术后辅助化疗的方案也可以用于术前的新辅助化疗。
3.内分泌治疗（endocrinotherapy） 乳腺癌细胞中雌激素受体（estrogen receptor，ER）和孕激素受体（progesterone receptor，PR）阳性者，约占所有乳腺癌病人的 70%，抗雌激素治疗有效，称激素依赖性肿瘤。而 ER 阴性者，对抗雌激素治疗反应差，称激素非依赖性肿瘤。因此，对激素受体阳性者应用抗雌激素治疗称作内分泌治疗。
内分泌治疗的关键是减少乳腺癌细胞表面雌激素和雌激素受体的结合，目前常用的药物包括雌激素受体调节剂如枸橼酸他莫昔芬，抑制雄激素向雌激素转化的芳香化酶抑制剂，以及抑制卵巢功能的垂体促黄体激素释放激素激动剂（LHRHa）等。
他莫昔芬是最常用的抗雌激素类药物，通过与雌激素受体竞争结合，阻断雌激素进入肿瘤细胞，抑制其生长，从而减少乳腺癌术后复发及转移，降低对侧乳腺癌的发生率。芳香化酶抑制剂对绝经后病人的效果优于他莫昔芬，这类药物能抑制肾上腺分泌的雄激素转变为雌激素过程中的芳香化，从而降低雌二醇生成量，达到治疗乳腺癌的目的。抑制卵巢功能是一种进一步降低体内雌激素水平的方法，可通过药物治疗或手术治疗实现，适用于绝经前复发风险高的乳腺癌病人。
4.放射治疗（radiotherapy） 是乳腺癌局部治疗的手段之一。原则上早期乳腺癌在保乳手术后，应给予适当剂量全乳放疗以降低局部复发率。乳房切除术后，对原发肿瘤直径≥5cm，或腋淋巴结转移≥4 个，或 1～3 个淋巴结转移伴有高危因素者需应用放疗。
5.靶向治疗 目前乳腺癌的靶向治疗主要针对 HER2 受体及其下游的信号通路。常用药物有大分子单抗类药物曲妥珠单抗、帕妥珠单抗，小分子酪氨酸激酶抑制剂以及抗体偶联药物等。
6.免疫治疗 肿瘤免疫治疗不仅可以单独发挥抗肿瘤效果，还可以与传统的放化疗或靶向治疗相结合，获得更显著的疗效。目前，肿瘤免疫治疗主要包括免疫检查点抑制剂、细胞免疫治疗和肿瘤疫苗三类。免疫检查点抑制剂主要是针对 PD-1/PD-L1 的治疗性单抗。
7.其他治疗 乳腺癌病人出现骨转移时，一般不直接构成生命威胁，其治疗的主要目的是预防和治疗骨相关事件，改善生活质量，控制肿瘤进展，应以全身治疗为主，再合理使用骨改良药物，如唑来膦酸和伊班膦酸等双膦酸盐类药物及地舒单抗。
因乳腺癌是全身性疾病，应重视对乳腺癌生物学行为的研究，目前基于多个风险基因（包括编码基因和非编码小分子 RNA）所建立的预测模型，通过个体化预测乳腺癌病人的复发风险和治疗敏感性，能进一步完善综合治疗方案，提高生存率。
