第七节 缺血性脑卒中外科治疗

脑供血动脉狭窄或闭塞可引起缺血性脑卒中，占脑卒中的 60%～70%，严重者可致病人死亡。

缺血性脑卒中的主要原因是动脉粥样硬化，颈内动脉和椎动脉均可发生，临床可表现为短暂性脑缺血性发作（TIA）、可逆缺血性神经功能缺陷（RIND）、进展性卒中（PS）或完全卒中（CS）。有些病人无症状，经超声检查发现颈内动脉和/或椎动脉狭窄，是早期发现并预防缺血性脑卒中的有效手段。

【影像学诊断】

1.颈动脉超声检查 可以诊断颈动脉是否存在狭窄、粥样硬化斑块等异常。

2.头部 CT 发病初期 CT 扫描可以排除脑出血，但在脑梗死的早期 CT 无异常发现，脑卒中后24～48 小时可发现脑梗死区，无占位效应。

CT 血管造影（CTA）只需数秒就可获得从主动脉弓到颈内/颈外血管的高分辨率图像，同时可以获得 CT 灌注成像（CT perfusion，CTP）。

3.MRI 卒中发生后 4 小时内即可显示脑缺血区。结合磁共振造影（MRA）检查可以发现动脉夹层。

4.DSA 显示不同部位脑动脉狭窄、闭塞或扭曲。用于除外动脉瘤、血管炎，或同时行血管内治疗。

【手术治疗】

1.颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA） 采用手术切开颈内动脉壁，直接取出动脉管腔内的动脉硬化斑块，重塑颈内动脉，预防脑卒中发作，适用于颅外段颈内动脉严重狭窄（狭窄率超过 50%），狭窄部位在下颌角以下，手术可及者。

手术适应证：颈动脉内膜切除术（CEA）可用于颈内动脉狭窄率＞70% 的无症状狭窄病人。当解剖结构不利于血管内介入治疗时，推荐选择 CEA。

2.颈动脉支架成形术（carotid artery stenting，CAS） 手术适应证：

（1）无症状狭窄：狭窄率≥70%，近期可能发生缺血性危害，包括血管狭窄、斑块脱落造成的远端梗死和斑块破裂出血加重狭窄段闭塞，需安放支架。

（2）有症状狭窄：狭窄率≥50%，半年到一年内有短暂性脑缺血发作或脑梗死病史。