第八节 脑出血外科治疗

脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是指发生在脑实质内的出血，占脑卒中的 15%～30%，致死率高。脑出血多发于 50 岁以上高血压动脉硬化病人，男性多于女性，通常是在活动时发病（睡眠时很少发病），这可能与血压的升高有关。50% 出血位于基底节，可向内扩延至内囊。随着出血量增多，形成血肿而破坏脑组织，血肿及其周围脑组织水肿压迫，直至发生脑疝。脑干内出血，出血破入脑室者病情严重。脑出血手术治疗的价值仍然存在争议。

【病因】 与高血压、饮酒、吸烟和肝功能障碍有关。长期服用阿司匹林等抗凝药物增加 ICH 的风险。

脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）导致的脑出血，约占脑出血的 10%。CAA 是β-淀粉样蛋白的病理性沉积引起的，常沉积于脑膜或皮质小血管的中膜内（特别是白质的血管中）。CAA 不会造成基底神经节或脑干出血。

【诊断】既往有高血压动脉硬化病史，病人突然出现剧烈头痛、呕吐及不同程度意识障碍，同时可伴有偏瘫、失语等神经功能障碍，应及时行头部 CT 检查，以鉴别脑出血与脑梗死。头部 CT 扫描可快速准确定位急性脑出血，出血表现为高密度影区，可破入脑室或合并脑积水。MRI 扫描不作为首选检查，后期可帮助诊断脑血管淀粉样变。

病人年龄≥60 岁、限于脑叶皮质或皮质-皮质下多发出血、缺乏其他出血原因，应怀疑 CAA 脑出血。确诊淀粉样变需对脑血管组织进行病理学检查。

【手术治疗】手术目的是清除血肿、终止出血、缓解血肿和脑水肿占位效应。但是不能通过手术清除血肿改善神经功能损伤症状。

1.手术适应证  根据病人年龄、神经功能、出血部位和出血量，以及病人家属对治疗结果的期盼而定。手术清除血肿适用于：

（1）血肿和脑水肿占位效应明显，由此引发肢体偏瘫、失语、精神错乱或躁动等症状。CT 扫描显示脑中线结构移位，有早期脑疝迹象。

（2）大脑半球的脑叶皮质（非深部）出血、非优势半球，血肿体积中等（10～30ml）适于手术。＜10ml 的血肿通常不需要手术。＞30ml 的大血肿预后差，＞60ml 的大量出血、伴 GCS≤8 分，30 天病死率为 91%。小脑出血 GCS≤13 分、血肿直径≥4cm 应手术清除。

2.手术禁忌证  ①高龄，糖尿病，心、肺、肝、肾功能严重不全的病人不宜手术；②优势半球深部出血、血肿量大；深昏迷（GCS≤5 分）；神经功能损害严重；脑干功能消失（眼球固定，强直）。

3.手术注意事项  可采用神经内镜、微骨窗入路手术或 CT 引导穿刺、吸出血肿，血肿腔内注射尿激酶有助于溶解血凝块。

手术中应留取标本行病理检查（包括血肿块、存在的异常缠结的血管，若有可能再留取一些血肿腔壁），以排除肿瘤、动静脉畸形和脑淀粉样血管病等。

脑疝是导致死亡的主要原因，绝大多数发生在出血后第一周的 GCS≤7 分的病人。死亡率差异很大，取决于血肿的大小和位置、病人年龄和基础疾病状况，以及出血病因。脑叶出血者预后好于深部（如基底节和脑干）出血。