第二节 疼痛的病理生理学

疼痛的病理生理学非常复杂，涉及外周、脊髓、脑之间复杂的相互作用。

【传导通路】经典的疼痛传导通路（躯干四肢痛觉上行传导通路）是伤害性刺激作用于外周伤害性感受器，疼痛刺激信号沿神经纤维传入，先在背根神经节进行疼痛信息的初步整合；再继续沿传入纤维传导并终止于相应节段脊髓背角处，进行疼痛信息的进一步整合；然后发出纤维交叉至对侧组成脊髓丘脑束上行至丘脑，最后发出纤维投射到大脑皮质相应区域。在网状结构、大脑边缘系统、额叶、顶叶、颞叶等大脑皮质的广泛区域进行综合分析，并对疼痛产生情绪反应和反射性或意识性运动。

【病理生理】根据病理生理机制，疼痛可分为伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛、伤害可塑性疼痛。

1.伤害感受性疼痛（nociceptive pain）  主要是组织结构损伤所致，是指当伤害性刺激作用于外周组织时，由炎性刺激因子刺激神经末梢、外周神经或神经根所引起的疼痛。目前发现的炎性刺激因子包括 P 物质、降钙素基因相关肽、谷氨酸、ATP 等。

2.神经病理性疼痛（neuropathic pain）  是由躯体感觉系统损害或疾病导致的疼痛，常由多种机制引起，包括外周敏化、中枢敏化、离子通道改变、下行抑制系统功能降低等。

（1）外周敏化：是指伤害性感受神经元对传入信号的敏感性增加。外周神经损伤后，受损的细胞和炎症细胞会释放多种化学物质，如去甲肾上腺素、缓激肽、组胺、前列腺素、钾离子、细胞因子、5-羟色胺以及神经肽等。这些递质可使伤害性感受器发生敏化，放大其传入的神经信号。

（2）中枢敏化：是指脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元的兴奋性异常升高或者突触传递增强，包括神经元的自发性放电活动增多、感受域扩大、对外界刺激的阈值降低、对阈上刺激反应增强等病理改变，从而放大疼痛信号的传递。其相应的临床表现有自发性疼痛、痛觉过敏、痛觉超敏等。

（3）离子通道改变：多种离子通道的异常参与了神经病理性疼痛的发生，包括钙、钠、钾离子通道等。目前，对钙离子通道的研究表明，神经损伤后脊髓背角钙离子通道α2-δ亚基表达升高，使钙离子通道异常开放，增加钙离子内流，导致兴奋性神经递质释放增加、神经元过度兴奋，从而产生痛觉过敏和痛觉超敏。

（4）下行抑制系统功能降低：外周伤害性信号向中枢传导可激活中枢抑制性神经元从而减轻疼痛反应。神经病理性疼痛病人的神经元功能障碍导致下行抑制系统功能降低，兴奋作用占主导地位，产生疼痛、焦虑和睡眠问题。

3.伤害可塑性疼痛（nociplastic pain） 这是国际疼痛研究界提出的用于描述第三类疼痛的术语，其在机制上不同于由组织损伤引起的伤害感受性疼痛和由躯体感觉神经损伤引起的神经病理性疼痛，而是由中枢神经系统对疼痛和感觉处理的增强以及疼痛调节的改变引起的。