第三节 急性疼痛的治疗和管理

急性疼痛持续时间通常短于 3 个月，常与创伤、手术、炎症或某些疾病状态等有关。其中，术后疼痛是外科最常见和最需要处理的急性疼痛，若控制不佳，部分还可能演变为慢性疼痛。

术后疼痛的管理目标包括：①最佳的镇痛；②最少的不良反应；③最快速的躯体和心理功能恢复；④最优的舒适度和满意度。

一、术后镇痛的原则和方法

【术后镇痛原则】术后疼痛的来源主要包括术中疼痛处理不当或残余的切口痛、内脏痛、炎性痛和神经病理性疼痛，应根据疼痛的不同来源选择合适的镇痛方法和药物。例如，切口痛可以通过以局麻药为主的硬膜外麻醉、外周神经阻滞或局部浸润等方式进行有效控制；内脏痛可以使用阿片类药物或硬膜外麻醉进行控制；炎性疼痛可以使用非甾体抗炎药进行控制。

【术后镇痛方法】

1.全身给药  包括口服、静脉和肌内注射。口服给药主要适用于神志清楚且术后胃肠功能良好的轻中度疼痛病人。静脉给药起效快，多用于短小手术或作为多模式镇痛方案的一部分，连续静脉给药常用于 ICU 病人术后镇痛。肌内注射是临床最为传统的方法，但因血药浓度波动较大，容易导致镇痛不全或过量，现已很少应用于术后镇痛。

2.椎管内麻醉  包括蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉（包括骶管麻醉），主要适用于胸腹部及下肢的术后镇痛，最大的优点是对病人呼吸、循环等生理功能影响小，缺点是可出现阻滞不完全或阻滞过度引起的下肢乏力、低血压或硬膜外血肿等并发症。

3.外周神经阻滞  阻滞外周神经可以阻断疼痛信号上传，可单独应用于神经支配区的手术切口镇痛，也可与其他方法联合应用。

4.局部浸润  多应用于手术切口以减少术后镇痛药的使用，或是作为多模式镇痛方案的一部分。

【术后镇痛药物】

1.阿片类药物  主要用于术后中重度疼痛的治疗，通过与中枢及外周神经系统的阿片受体结合发挥镇痛作用，代表药物包括吗啡、芬太尼、舒芬太尼等。阿片类药物是术后疼痛管理的支柱，但由于该类药物的不良反应存在剂量依赖和受体依赖，目前多采用多模式镇痛方案以减少阿片类药物剂量。

2.非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）  常用于术后轻中度疼痛或重度疼痛的多模式镇痛方案。通过抑制环氧合酶和前列腺素的合成发挥解热、镇痛、抗炎、抗风湿的作用。依据其作用机制分为非选择性和 COX-2 选择性 NSAIDs。前者主要包括布洛芬、酮咯酸、氟比洛芬酯等，这类药物在发挥镇痛作用的同时容易导致胃肠道损伤和血小板功能抑制；后者主要包括依托考昔、塞来昔布等，其致胃肠道损伤和血小板功能抑制的不良反应较少。

3.局部麻醉药  是椎管内阻滞、外周神经阻滞以及局部浸润的常用药物之一，代表药物包括布比卡因和罗哌卡因等。

4.其他镇痛药  右美托咪定是一种高选择性α₂肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗炎、抗交感、抗焦虑作用。与其他镇静镇痛药物联合使用时具有良好的协同效应，是术后多模式镇痛常用的药物之一。但该药有增加呼吸抑制和心动过缓的风险，对心动过缓或心脏传导阻滞病人应慎用或禁用。

【术后镇痛方案】 为达到最佳疗效和最少不良反应的镇痛目标，加强术后镇痛风险的防范和管理，需优化镇痛管理方案。

1.多模式镇痛  通过联合不同镇痛机制的药物和技术，采用不同的给药途径，作用于疼痛发生的不同部位、时相和靶点，发挥协同镇痛效应，是围手术期最常用的镇痛管理方案。

2.个体化镇痛  不同病人对疼痛和镇痛药的反应存在个体差异，需综合考虑病人情况、手术部位、创伤面积、疼痛特点、社会背景等因素制订最优化的疼痛管理方案，定期评估镇痛疗效并及时调整镇痛方案。

3.规范化镇痛  成立急性疼痛服务（acute pain service，APS）小组，多学科团队成员共同参与，包括麻醉医生、手术医生、护士、药师等，记录病人的疼痛评分、部位、性质，镇痛处理、疗效以及不良反应等情况。

二、术后镇痛并发症及预防

术后镇痛可以提供有效镇痛，但不可避免地会产生一些不良反应，对病人术后恢复造成不良影响，需早识别、早防治。

【常见并发症及预防措施】

1.恶心呕吐  参见麻醉相关章节。

2.呼吸抑制  阿片类药物能降低呼吸频率和幅度，导致病人通气不足、CO₂蓄积，甚至低氧血症。预防及处理：①常规监测呼吸频率、意识状态和 SpO₂。②保持呼吸道通畅，清理口腔分泌物，予面罩吸氧，必要时予加压辅助通气，舌后坠的病人可放置口咽通气管。③停用麻醉性镇痛药，减少或停用镇痛泵。④阿片类药物过量导致的呼吸抑制可用纳洛酮进行拮抗。

3.低血压和心动过缓  麻醉性镇痛药可抑制交感神经，导致心率减慢、血压降低。预防及处理：①加强生命体征监测，密切观察血压、心率、病人口唇颜色、四肢末梢温度。②一般治疗措施包括吸氧、抬高双下肢等。③必要时给予升压药，如麻黄碱、去氧肾上腺素。④检查麻醉平面、镇痛泵设置，必要时停用镇痛泵，待血压恢复后再继续使用。

4.尿潴留  导致尿潴留的原因主要是全身麻醉及椎管内麻醉后排尿反射受抑制和麻醉性镇痛药降低了膀胱平滑肌和括约肌张力，还有心理因素、伤口疼痛、不习惯床上排尿等原因。预防及处理：①加强护理，包括宣教、热敷、按摩等。②对于使用上述方法仍无效的病人，可留置导尿管促进尿液排出。

5.胃潴留、腹胀与便秘  阿片类药物可抑制肠蠕动，加上腹部手术、全身麻醉、拟胆碱药使用、长期卧床等因素，均易引起胃潴留、腹胀与便秘。预防及处理：①鼓励病人早期进行床上和下床活动；②加强护理，观察排气、排便、肠鸣音情况；③可适当给予热敷、按摩、宣教等护理措施；④必要时给予缓泻剂、灌肠、胃肠减压、针灸等治疗。