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椎管内有两个可用于麻醉的腔隙，即蛛网膜下腔和硬脊膜外间隙。根据局麻药注入的腔隙不
同，分为蛛网膜下腔麻醉（spinal anesthesia）、硬膜外间隙麻醉（epidural anesthesia）、骶管麻醉（caudal anesthesia）及腰硬联合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSE），统称椎管内麻醉。
一、椎管内麻醉的解剖基础
（一）脊柱和椎管 脊柱由脊椎重叠而成。脊椎由位于前方的椎体和后方的椎弓所组成，中间为椎孔，所有上下椎孔连接在一起即成椎管。椎管上起自枕骨大孔，下止于骶裂孔。正常脊柱有 4 个生理弯曲，即颈、胸、腰和骶尾弯曲（图 15-10）。病人仰卧时，C3和 L3所处位置最高，T5和 S4最低，这对腰麻时药液的分布有重要影响。
（二）韧带 从外至内分别是棘上韧带、棘间韧带和黄韧带。棘上韧带连结脊椎棘突尖端，质地较坚韧，老年人常发生钙化。棘间韧带连结上、下两棘突，质地较疏松。黄韧带连结上、下椎板，覆盖着椎板间孔，几乎由弹性纤维构成，穿刺时有韧性（图 15-11）。作椎管内麻醉时，穿刺针经过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带和黄韧带，即进入硬膜外间隙。如再刺过硬脊膜和蛛网膜，即至蛛网膜下腔。
图 15-10 脊柱的生理弯曲
图 15-11 黄韧带的韧性感
（三）脊髓、脊膜与腔隙 椎管内有脊髓和三层脊髓被膜。脊髓下端成人一般终止于 L1椎体下缘或 L2上缘，新生儿在 L3下缘，并随年龄增长而逐渐上移。因此，成人的腰麻应选择 L2以下的椎间隙穿刺，儿童应在 L3以下。
脊髓的被膜自内至外为软膜、蛛网膜和硬脊膜。硬脊膜由坚韧的结缔组织形成，血供较少，刺破后愈合较慢。软膜和蛛网膜之间的腔隙称蛛网膜下腔，上与脑蛛网膜下腔连通，下端止于 S2水平，内有脑脊液。在 S2水平，硬脊膜和蛛网膜均封闭而成硬膜囊。硬脊膜与椎管内壁（即黄韧带和骨膜）之间的腔隙为硬膜外间隙，内有脂肪、疏松结缔组织、血管和淋巴管（图 15-12）。硬膜外间隙在枕骨大孔处闭合，与颅腔不通，其尾端止于骶裂孔。硬脊膜和蛛网膜之间有一潜在腔隙，称为硬膜下间隙。
图 15-12 椎管横断面图
脊髓的三层被膜均向两侧延伸并包裹脊神经根，形成根硬膜、根蛛网膜和根软膜，其与椎管内局麻药的扩散作用有关。
（四）骶管 骶管是骶骨内的椎管腔，在此腔内注入局麻药所产生的麻醉称骶管麻醉，是硬膜外麻醉的一种。骶管内有疏松结缔组织、脂肪和丰富的静脉丛，容积约 25～30ml。由于硬膜囊终止于S2水平，故骶管是硬膜外间隙的一部分。骶管下端终止于骶裂孔，骶裂孔呈 V 形或 U 形，上有骶尾韧带覆盖，两旁各有一豆大骨性突起，称为骶角。骶裂孔和骶角是骶管穿刺定位时的重要解剖标志。自硬膜囊至骶裂孔的平均距离为 47mm，为避免误入蛛网膜下腔，骶管穿刺时进针不能太深。
（五）脊神经 脊神经共 31 对：颈神经（C）8 对，胸神经（T）12 对，腰神经（L）5 对，骶神经（S）5对和尾神经（Co）1 对。每条脊神经由前、后根合并而成。前根又名腹根，从脊髓前角发出，由运动神经纤维和交感神经传出纤维（骶段为副交感神经传出纤维）组成。后根又名背根，由感觉神经纤维和交感神经传入纤维（骶段为副交感神经传入纤维）组成，进入脊髓后角。各种神经纤维由粗到细依次为运动纤维、感觉纤维及交感和副交感纤维。
二、椎管内麻醉的机制及生理
（一）脑脊液 成人脑脊液总容积约 120～150ml，在脊蛛网膜下腔内仅 25～30ml。透明澄清，pH 7.35，比重 1.003～1.009。侧卧位时压力 0.69～1.67kPa（70～170mmH2O），坐位时 1.96～2.94kPa（200～300mmH2O）。腰麻时可用脑脊液稀释局麻药。
（二）药物作用部位 腰麻时，局麻药直接作用于脊神经根和脊髓表面。而硬膜外麻醉时局麻药作用的途径可能有：①通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下腔，作用于脊神经根；②药液渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经，由于椎间孔内神经鞘膜很薄，局麻药可能在此处透入而作用于脊神经根；③直接透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下腔，同腰麻一样作用于脊神经根和脊髓表面。椎管内麻醉的主要作用部位是脊神经根，由于蛛网膜下腔内有脑脊液，局麻药注入后被稀释，且脊神经根是裸露的，易于被局麻药所阻滞。因此，腰麻与硬膜外麻醉比较，腰麻用药的浓度较高，容积较小，剂量也小（约为后者的 1/5～1/4），而稀释后的浓度远较硬膜外麻醉为低。
（三）麻醉平面与阻滞作用 麻醉平面是指感觉神经被阻滞后，用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围。交感神经被阻滞后，能减轻内脏牵拉反应；感觉神经被阻滞后，能阻断疼痛传导；运动神经被阻滞后，能产生肌肉松弛。由于神经纤维的粗细不同，交感神经最先被阻滞，且阻滞平面一般要比感觉神经高 2～4 个节段；运动神经最迟被阻滞，其平面比感觉神经要低 1～4 个节段。各脊神经节段在人体体表的分布区见图 15-13。参照体表解剖标志，不同部位的脊神经支配分别为：胸骨角平面为 T2，两侧乳头连线为 T4，剑突下为 T6，季肋部肋缘为 T8，平脐线为 T10，耻骨联合上 2～3cm 为 T12，大腿前面为 L1～3，小腿前面和足背为 L4～5，大腿和小腿后面以及肛门会阴区为 S1～5。如痛觉消失范围上界平乳头连线，下界平脐线，则麻醉平面表示为 T4～10。
图 15-13 脊神经在体表的节段分布
（四）椎管内麻醉对生理的影响
1.对呼吸的影响 取决于阻滞平面的高度，尤以运动神经被阻滞的范围更为重要。如胸脊神经被阻滞，肋间肌大部或全部麻痹，可使胸式呼吸减弱或消失，但只要膈神经（C3～5）未被阻滞，仍能保持基本的肺通气量；如膈肌同时麻痹，腹式呼吸减弱或消失，则将导致通气不足甚至呼吸停止。高位硬膜外麻醉时，应减小局麻药浓度，关注呼吸与上肢肌力，以减轻呼吸抑制和及时纠正。
2.对循环的影响 ①低血压：椎管内麻醉时，交感神经被阻滞，导致小动脉舒张，周围阻力降低，静脉扩张使静脉系统内血容量增加，回心血量减少，心排血量下降，从而导致低血压。其发生率和血压下降幅度与麻醉平面及病人全身情况密切相关。因此，应特别注意术前
准备不充分、已有低血容量、动脉粥样硬化、心功能不全、麻醉平面高和阻滞范围广等情况。②心动过缓：由于交感神经被阻滞，迷走神经兴奋性增强，或者在高平面阻滞时，心动加速神经（T4以上平面）也被阻滞，均可减慢心率。
3.对其他系统的影响 椎管内麻醉时，迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加，容易诱发恶心、呕吐。椎管内麻醉对肝、肾功能也有一定影响，病人还可发生尿潴留。
三、椎管内麻醉的方法
（一）蛛网膜下腔麻醉 局麻药注入蛛网膜下腔，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用称为蛛网膜下腔麻醉，又称腰麻。
1.分类 根据给药方式、麻醉平面和局麻药液的比重分类。
（1）给药方式：可分为单次法和连续法。
（2）麻醉平面：阻滞平面达到或低于 T10为低平面，高于 T10但低于 T4为中平面，如高至 T4及以上为高平面腰麻（现已不用）。
（3）局麻药液的比重：以脑脊液比重为基础，配制轻比重、等比重或重比重的局麻药液，利用药液轻比重上浮、重比重下沉的原理，结合体位改变来调节麻醉平面。
2.腰麻穿刺术 一般取侧卧位（鞍区麻醉选坐位），帮助病人屈髋屈膝，头颈向胸部屈曲，腰背部尽量向后弓曲，使棘突间隙张开便于穿刺。成人穿刺点一般选 L3～4间隙，禁忌在 L1～2及以上穿刺。
在两侧髂嵴最高点作一连线，与脊柱相交处即为 L4棘突或 L3～4棘突间隙。直入法穿刺时，用局麻药在间隙正中作皮丘，并在皮下组织和棘间韧带逐层浸润。穿刺针刺过皮丘后，其斜口与硬脊膜纤维纵向平行进针，方向应与病人背部垂直。当针穿过黄韧带时，常有明显落空感，再进针刺破硬脊膜，出现第二次落空感。拔出针芯见有脑脊液自针内滴出，即表示穿刺成功。穿刺成功后连接注射器，注入预配的局麻药。侧入法穿刺是在棘突中线旁开 1～1.5cm 处进针，针干向中线倾斜，约与皮肤成 75°角，避开棘上韧带而刺入蛛网膜下腔（图 15-14），适用于棘上韧带钙化的老年病人、肥胖病人或直入法穿刺有困难者。
图 15-14 直入法与侧入法
3.腰麻常用药
（1）普鲁卡因：成人一次用量为 100～150mg，鞍区麻醉为50～100mg。取普鲁卡因 150mg 溶于 5% 葡萄糖溶液或脑脊液3ml 中，配制成 5% 普鲁卡因重比重液，作用时间为 1～1.5 小时。
（2）丁卡因：成人一次用量为 8～15mg。取 1% 丁卡因溶液 1ml（10mg），加 10% 葡萄糖溶液和 3% 麻黄碱溶液各 1ml，按1∶1∶1 配制成 0.33% 丁卡因重比重液。起效时间 5～10 分钟，作用时间 2～2.5 小时。
（3）布比卡因：常用剂量为 10～15mg。常用浓度为 0.5%～0.75% 的布比卡因 2ml，加 10% 葡萄糖溶液 1ml 配制成 0.33%～0.5% 布比卡因重比重溶液，起效时间较丁卡因快，作用时间为 1.5～3.3小时。
（4）罗哌卡因：用法与布比卡因基本相同。
以上配药中若用无菌注射用水替换葡萄糖溶液，即可配制成轻比重药液。
4.麻醉平面的调节 局麻药注入蛛网膜下腔以后，应在 5～10 分钟内调节和控制麻醉平面。一旦超过药液与神经组织结合所需时间，就不容易调节平面。此时若麻醉平面过低不能满足手术需要，则应变更麻醉方式；平面过高则对生理影响较大，甚至危及生命。影响麻醉平面的因素很多，如局麻药液的比重、剂量、容积、病人身高、脊柱生理弯曲和腹腔内压力等，但药物的剂量是影响腰麻平面的主要因素，剂量越大，平面越高。若这些因素不变，穿刺间隙、病人体位和注药速度则是调节平面的重要因素。
（1）穿刺间隙：在 L2～3间隙穿刺并注入重比重局麻药液，病人转为仰卧位后，药液在脑脊液中会沿着脊柱的曲度向胸段流动，麻醉平面容易偏高；如在 L4～5间隙穿刺注药，则麻醉平面容易偏低。
（2）病人体位：给病人注药后调整为仰卧位，强调注药后 5～10 分钟内完成调节平面，根据手术对麻醉平面的要求改变体位。如用重比重药液，上平面过低时，可将手术台调至头低位，使麻醉平面上升，一旦平面足够，立即将手术台调至水平位，并严密观察病人的呼吸和循环变化。如果是一侧下肢的手术，穿刺时取病侧在下的侧卧位，注药后继续保持侧卧位 5～10 分钟，麻醉作用即偏于病侧下肢。如只需阻滞肛门和会阴区，可在 L4～5间隙采用鞍区麻醉。
（3）注药速度：注药速度愈快，麻醉范围愈广；注药速度愈慢，则麻醉范围愈局限。注药速度为每5 秒注射 1ml。
5.适应证和禁忌证 腰麻适用于 2～3 小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术，如剖宫产术、阑尾切除术、疝修补术、半月板摘除术、痔切除术、肛瘘切除术等。禁忌证：①中枢神经系统疾病，如脑脊膜炎、脊髓前角灰白质炎等；②凝血功能障碍；③休克；④穿刺部位感染；⑤脓毒症；⑥脊柱外伤或结核；⑦急性心力衰竭或冠心病发作；⑧脱髓鞘性神经病变，如电击伤、烧伤、截瘫和多发性神经病等。对老年人、心脏病及高血压等病人应严格控制用药量和麻醉平面。不能配合者，如精神病病人，不用腰麻。
（二）硬膜外间隙麻醉 将局麻药注射到硬脊膜外间隙，阻滞部分脊神经的传导功能，使其所支配区域的感觉和/或运动功能消失的麻醉方法，称为硬膜外间隙麻醉，又称硬膜外麻醉。有单次法和连续法两种，临床常用连续法。
1.硬膜外穿刺术 硬膜外穿刺可在颈、胸、腰、骶各段间隙进行。由于硬膜外间隙内无脑脊液，药液注入后依赖本身的容积向两端扩散，故一般选择手术区域中央的相应棘突间隙穿刺。各种手术选择的穿刺棘突间隙可参考表 15-5。
穿刺体位、方法和穿刺层次与腰麻基本相同。与腰麻不同的是只能刺破黄韧带，不能刺破硬脊膜，即一次落空感。判断到达硬膜外间隙的方法：①阻力消失法：刺破黄韧带时有落空感，注液无阻力，低阻力注射器测试阻力消失，回抽无脑脊液，表示针尖已达硬膜外间隙；②毛细管负压法：穿刺针抵达黄韧带后，与盛有液体的玻璃毛细管相连接，继续缓慢进针，当有落空感时，管内液体被吸入，即为硬膜外间隙特有的“负压现象”，确定到位。然后在硬膜外间隙置入导管约 3～4cm，退针并固定导管，连接注药器（图 15-15）。
图 15-15 硬膜外导管经穿刺针置入硬膜外间隙示意图
右上圆圈内为硬膜外穿刺针前端的瓢状开口以及硬膜外导管通过瓢状开口的放大示意图。
2.常用局麻药和注药方法 常用 1.5%～2% 利多卡因，起效时间 5～8 分钟，作用维持时间约1 小时。丁卡因用 0.25%～0.33% 浓度，起效时间 10～20 分钟，维持时间 1.5～2 小时。布比卡因用0.5%～0.75% 浓度，起效时间 7～10 分钟，维持时间 2～3 小时。罗哌卡因常用 0.75% 浓度。
穿刺置管成功后，先注入试验剂量 2% 利多卡因 3～5ml，观察 5～10 分钟。确证无腰麻现象，则根据试验剂量的效果和病人的情况决定追加剂量。试验剂量和追加剂量之和称初量。在初量作用将消失时，再注入第二次量，其剂量约为初量的 1/2～2/3。
如果硬膜外导管意外置入蛛网膜下腔，注入试验剂量局麻药后 5 分钟内即出现截断性的麻醉平面，并伴有明显的下肢运动障碍和血压下降等现象，应立即停止给药。如发生血压剧降或呼吸困难，应紧急抢救。
3.麻醉平面的调节 硬膜外麻醉的阻滞平面与腰麻不同，呈节段性。影响平面的主要因素有：①局麻药容积：硬膜外间隙药液的扩散与容积有关，注入容积愈大，扩散愈广，麻醉范围愈大。②穿刺间隙：麻醉上、下平面的高低取决于穿刺间隙的高低，如间隙选择不当，有可能上或下平面不符合手术要求而导致麻醉失败，或因平面过高而引起呼吸循环的抑制。③导管方向：导管向头端插入，药液易向胸、颈段扩散；向尾端插管，则易向腰、骶段扩散。④注药方式：药量相同，如一次集中注入则麻醉范围较广，分次注入则范围缩小；通常在颈段注药，其扩散范围较胸段广，而胸段又比腰段广。⑤病人情况：老年、动脉硬化、妊娠、脱水、衰弱等病人，注药后麻醉范围较一般人为广，故应减少药量。此外，药液浓度、注药速度和病人体位等也可产生一定影响。
4.适应证和禁忌证 常用于横膈以下的各种腹部、腰部、下肢手术和胸壁手术，且不受手术时间的限制。而颈部和上肢手术因麻醉操作和风险管理都较复杂，现已不用。
禁忌证与腰麻相似。对老年、妊娠、贫血、高血压、心脏病及低血容量等病人，应谨慎使用，减少用药剂量，加强监测管理。
（三）骶管麻醉 是硬膜外麻醉的一种，经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶脊神经。适用于直肠、肛门和会阴部手术。
1.骶管穿刺术 病人取侧卧或俯卧位。侧卧位时腰背向后弓曲，两膝向腹部靠拢。俯卧位时髋部垫一小枕，两腿略分开，脚尖内倾，脚后跟外旋，以放松臀部肌。穿刺前先触及尾骨尖端，沿中线向头侧约 3～4cm 处可摸到一个 V 形或 U 形凹陷，其两旁各有一豆大骨质隆起的骶角，此凹陷即骶裂孔。
在骶裂孔中心作皮丘，针尖垂直刺入皮肤和覆盖骶裂孔的骶尾韧带时，有阻力突然消失的落空感。此时将针干与皮肤成 30°角方向进针，若遇骨质，应调整角度，使针干与骶管纵轴方向一致进针，即可进入骶管腔。
为了避免刺入蛛网膜下腔，穿刺针不得超越髂后上棘连线水平（S2水平）。
采用骶管简化垂直进针法时，病人侧卧，用 7 号短针经骶裂孔上端垂直刺过骶尾韧带即可，此法比较安全（图 15-16）。穿刺成功后接上注射器，回抽无血液和脑脊液即可注入局麻药。注药时应无阻力，注药后无局部皮下肿胀。
2.常用局麻药 骶管麻醉可用 1.5% 利多卡因或0.5% 布比卡因，成人用药量一般为 20ml。其麻醉时间分别为 1.5～2 小时和 4～6 小时。采取分次注药法，先注入试验剂量 5ml，观察 5 分钟，如无不良反应，再将其余 15ml注入。
（四）蛛网膜下腔与硬膜外间隙联合麻醉 又称腰硬联合麻醉，广泛用于下腹部及下肢手术。其特点是既有腰麻起效快、镇痛完善与肌松弛的优点，又有硬膜外麻醉可调节麻醉平面、满足长时间手术的需要等长处。穿刺方法有两种。两点法：病人体位与腰麻相同，先选 T12～L1作硬膜外间隙穿刺并置入导管，然后再于 L3～4或 L4～5间隙行蛛网膜下腔穿刺。一点法：经 L2～3棘突间隙用特制的联合穿刺针作硬膜外间隙穿刺，穿刺成功后再用配套的 25G腰穿针经硬膜外穿刺针内行蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液流出即可注入局麻药（腰麻）；然后退出腰穿针，再经硬膜外针向头端置入硬膜外导管，并固定导管备用。由于所用腰穿针为圆锥形非切割型细穿刺针，故刺破硬脊膜时损伤很小，术后头痛的发生率明显降低，但注药时间需 45～60秒。临床上多采用一点法。
四、椎管内麻醉的并发症及其防治
（一）腰麻并发症及其防治
1.术中并发症
（1）血压下降、心率减慢：麻醉平面愈高，阻滞范围愈广，发生血管舒张的范围增加，而进行代偿性血管收缩的范围减小，故血压下降愈明显。一般低平面腰麻血压下降者较少。合并高血压或血容量不足者，自身代偿能力低下，更容易发生低血压。若麻醉平面超过 T4，交感神经被阻滞，迷走神经相对亢进，易引起心动过缓。当血压明显下降时，可先快速静脉输液 200～300ml，以扩充血容量，必要时可静脉注射去氧肾上腺素。心动过缓者可静脉注射阿托品。
（2）呼吸抑制：常见于高平面腰麻的病人，因胸段脊神经广泛阻滞，肋间肌麻痹，病人感到胸闷气促，说话费力，胸式呼吸减弱，出现发绀。当全部脊神经被阻滞时，即发生全脊髓麻醉，病人呼吸停止，血压下降甚至心搏骤停。此外，平面过高可引起呼吸中枢缺血、缺氧，加重呼吸抑制。呼吸功能不全时应给予吸氧，同时借助面罩辅助呼吸。一旦呼吸停止，应立即行气管内插管和控制呼吸。
（3）恶心呕吐：常见于以下情况：①麻醉平面过高，发生低血压和呼吸抑制，造成脑缺血缺氧而兴奋呕吐中枢；②迷走神经亢进，胃肠蠕动增强；③牵拉腹腔内脏；④对术中辅助用药较敏感等。应针对原因处理，如吸氧、提升血压、麻醉前用阿托品和暂停手术牵拉等。氟哌利多、昂丹司琼（ondansetron）等药物也有一定的预防和治疗作用。
2.术后并发症
（1）硬脊膜穿破后头痛（post dural puncture headache，PDPH）：曾称腰麻后头痛。发生率为 3%～30%，常出现于麻醉后 2～7 天，年轻女性较多见。其特点是抬头或坐立时头痛加重，平卧后减轻或消失。约半数病人的症状在 4 天内消失，一般不超过一周，但也有病程较长者。由于硬脊膜和蛛网膜的血供较差，穿刺孔不易愈合，脑脊液漏出导致颅内压降低和颅内血管扩张而引起血管性头痛。头痛的发生与穿刺针粗细或反复穿刺有关。预防：①采用圆锥形非切割型细穿刺针（26G）；②穿刺针斜口应与脊髓长轴方向平行；③避免反复多次穿刺。治疗：①平卧休息，腹带束腹，针灸，给予镇痛药和静脉补液；②对严重者可向硬膜外间隙内注入生理盐水，或 5%葡萄糖溶液，或右旋糖酐 40 15～30ml；③必要时可采用硬膜外自体血充填疗法。
（2）尿潴留：较常见。主要原因是支配膀胱的副交感神经纤维被局麻药阻滞未恢复，下腹部或肛门、会阴手术后切口疼痛，病人不习惯卧床排尿等。治疗：热敷、针灸或肌内注射副交感神经兴奋药卡巴胆碱（carbachol），必要时留置导尿管。
（3）腰麻后神经并发症：①脑神经麻痹：一般在腰麻后 1 周发病，常先有剧烈头痛、畏光、眩晕，继而出现斜视和复视。其发病机制可能是脑脊液外漏，脑组织失去了脑脊液的衬垫作用，当病人坐起或站立时，脑组织因重力作用下沉而压迫脑神经，展神经较长，更容易被牵拉或受压而导致功能障碍。
通过纠正低颅内压，给予复合维生素 B 以及对症治疗，6 个月内可能自愈。②粘连性蛛网膜炎：常先出现感觉障碍，逐渐进展为感觉丧失和瘫痪。这是一种原因不明的软膜和蛛网膜慢性增生性炎症反应，会导致蛛网膜下腔和硬膜外间隙粘连闭锁，血管闭塞，以及脊髓和脊神经根的退行性改变。③马尾综合征：特点是局限于会阴区和下肢远端的感觉和运动障碍，轻者仅有尿潴留，严重者大小便失禁，如为穿刺损伤，数周或数月后可能自愈，如为化学性损伤，恢复较困难。
（4）化脓性脑脊膜炎：可由直接或间接原因引起，如皮肤感染、脓毒症等，严重者可危及生命，重在预防。
（二）硬膜外麻醉并发症及其防治
1.术中并发症
（1）全脊髓麻醉（total spinal anesthesia）：硬膜外麻醉所用局麻药大部分或全部意外注入蛛网膜下腔，使全部脊神经被阻滞。病人可在注药后数分钟内发生呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失，继而呼吸停止、心搏骤停。一旦发生，应立即面罩加压给氧，紧急行气管内插管和控制呼吸，加速补液，使用血管加压药，加强监测。
（2）局麻药毒性反应：硬膜外间隙内有丰富的静脉丛，可加速局麻药吸收；导管意外进入或损伤血管，使局麻药直接入血。以上原因都可引起不同程度的毒性反应。此外，一次用药剂量超过限量，也是发生毒性反应的常见原因。
（3）血压下降：主要因交感神经被阻滞而引起阻力血管和容量血管的扩张，导致血压下降。尤其是上腹部手术时，因胸腰段交感神经阻滞的范围较广，并可阻滞心交感神经而引起心动过缓，更易发生低血压。阻滞平面较高、较广，局麻药毒性反应的直接心肌抑制作用都可加重低血压。处理原则：除常规升压措施及加强监测外，还应控制麻醉平面。
（4）呼吸抑制：硬膜外麻醉可影响肋间肌及膈肌的运动，导致呼吸储备功能降低，而对静息通气量的影响较小。当阻滞平面低于 T8时，呼吸功能基本正常；如达 T2以上，通气储备功能明显下降。为了减轻对呼吸的抑制，降低用药浓度可以减轻对运动神经的阻滞，如颈段硬膜外麻醉可用 1%～1.3% 利多卡因，上胸段用 1.3%～1.6% 利多卡因，平面虽高，但对呼吸功能的影响较小。
（5）恶心呕吐：与腰麻相同。
2.术后并发症 硬膜外麻醉的术后并发症一般较腰麻为少。少数病人出现腰背痛或暂时尿潴留，一般多不严重。但也可发生严重的神经并发症，甚至截瘫。对于这些并发症，应以预防为主。
（1）神经损伤：可由穿刺针或较硬的导管直接损伤脊神经根或脊髓，或者局麻药毒性作用所致。表现为局部感觉和/或运动障碍，并与神经分布相关。在穿刺或置管时，如病人有电击样异感并向肢体放射，应放弃阻滞麻醉，并采取对症治疗，数周或数月后可能自愈。
（2）短暂神经综合征（transient neurologic syndrome，TNS）：见于脊髓麻醉作用消失后 24 小时内，常为双侧或单侧的从臀部到腿部的放射性疼痛，或单纯臀部或腿部疼痛。疼痛轻重不一，通常在 1 周左右自愈。体格检查和影像学检查无神经学阳性改变。可口服非甾体抗炎药，必要时加用阿片类药物对症治疗。
（3）硬膜外血肿：发生率约 2%～6%，血肿形成致截瘫的发生率为 1∶20 000。硬膜外麻醉后若出现麻醉作用持久不退，或消退后再出现肌无力、截瘫等，可能是血肿形成压迫脊髓的征兆。应及早诊断，争取在血肿形成后 8 小时内进行椎板切开减压术，清除血肿。如超过 24 小时则恢复很难。
（4）脊髓前动脉综合征：脊髓前动脉是一条终末血管，供应脊髓截面前 2/3 的区域。较长时间血供不足，引起脊髓缺血甚至坏死而出现的系列表现，称脊髓前动脉综合征。病人主诉躯体沉重、翻身困难，一般无感觉障碍。部分病人能逐渐恢复，也有些出现截瘫。可能原因：①原有动脉硬化，血管腔狭窄；②局麻药中肾上腺素浓度过高，引起脊髓前动脉持久收缩；③麻醉期间有较长时间的低血压。
（5）硬膜外脓肿：无菌操作不严格或穿刺针经过感染组织，引起硬膜外间隙感染并逐渐形成脓肿。临床表现出脊髓和神经根受刺激和压迫症状，如放射性疼痛、肌无力及截瘫，并伴有感染征兆。应予足量有效抗生素，及早行椎板切开引流。
（6）导管拔出困难或折断：可因椎板、韧带以及椎旁肌群强直。处理时可将病人处于原穿刺体位，一般可顺利拔出。若仍拔管困难，可在导管皮肤周围注射局麻药或在全麻肌松条件下均匀用力取出，或手术取出。如导管折断，无感染或神经刺激症状者，残留体内的导管一般不需要手术取出，但应严密观察，否则需手术取出。
（三）骶管麻醉并发症及其防治 骶管内由于有丰富的静脉丛，穿刺时容易损伤血管，导致局麻药吸收过快，发生毒性反应。如穿刺针插入过深超过 S2水平，意外进入蛛网膜下腔，则可发生全脊髓麻醉。此外，术后尿潴留也较多见。有骶管畸形、穿刺点感染、穿刺困难或回抽有血液的病人，应改用其他麻醉方式。
