第二节 麻醉前评估和准备

麻醉前评估通常在麻醉门诊或术前麻醉访视中进行。麻醉前评估的主要目的是评估并优化病人的全身状况，制订合适的麻醉方案，从而增强手术病人对手术和麻醉的耐受性，避免或减少围手术期并发症，保障其围手术期安全。同时，麻醉前评估也是缓解病人术前焦虑情绪、建立良好医患关系的重要环节，麻醉医生应认真做好麻醉前评估和准备工作。

一、麻醉前评估

麻醉药物和方法可能影响病人的生理稳定性，手术创伤和术中出血使病人处于应激状态，外科疾病及内科合并症更给手术麻醉带来诸多困难。为提高手术麻醉的安全性，术前应对病人全身状况和手术风险进行系统的评估，对可逆的危险因素进行纠正。对疑难危重病人或日间手术病人，一般在麻醉门诊完成评估和优化。

（一）病史采集  术前应充分了解病人的现病史、既往史、个人史、手术麻醉史、治疗用药史、过敏史及家族史等，并对全身各系统进行病史回顾，对可能增加麻醉风险的因素进行细致评估，以便采取措施预防相关并发症，如青光眼病人慎用阿托品。对有麻醉史者，应详细询问既往麻醉方法、用药及是否有并发症等。

（二）体格检查  术前体格检查应重点关注病人的生命体征、一般情况、气道条件、心肺功能、脊柱和神经系统等，并视病人的临床状况及手术类型进行重点查体。

全面的气道评估是安全实施气道管理的重要前提，具体包括通气条件、插管条件和颈前外科气道条件评估三个部分。面罩通气困难的危险因素包括面罩贴合困难、肥胖、打鼾、无牙和高龄等。插管困难程度评估指标主要包括张口度、Mallampati 分级、甲颏距（thyromental distance，TMD）、颈部活动度、下颌骨水平支长度及上唇咬合试验等。上气道梗阻和头面部畸形也是导致插管困难的重要原因。

除一般情况及气道评估外，对合并内科疾病的病人，应有针对性地进行重点查体。如肝病病人应检查有无腹水、蜘蛛痣、出血倾向及神志异常等表现；脑血管病病人可有局灶神经系统功能缺损体征等。细致的查体有助于全面评估病人的全身状况。

（三）实验室检查  目前针对术前实验室检查没有统一的要求。既往许多研究支持术前常规进行血液学检查，但近年的观点认为病史和查体比实验室检查更重要，对无症状病人进行常规实验室检查，其临床意义并不大。但在实际临床工作中，多数医院的诊疗常规建议对择期手术病人完成血尿常规、肝肾功能、凝血功能、感染指标、心电图及 X 线胸片等检查。对年龄较大，合并系统性疾病或实施复杂手术的病人，应针对其具体情况，完善相关特殊检查。如冠心病病人可行超声心动图和/或冠状动脉评估等，慢性阻塞性肺疾病病人可行血气分析和/或肺功能检查，以充分评估手术及麻醉风险，指导术中管理，预防相关并发症。

（四）全身状态评估分级（ASA classification）  综合分析麻醉前评估所得信息，可对病人全身状况及手术麻醉耐受性作出综合评估。现在临床较常用的评估方法之一为美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）颁布的病人全身健康状况分级（表 15-1）。一般认为，Ⅰ～Ⅱ级病人对麻醉和手术的耐受性良好，风险性较小；Ⅲ级病人的器官功能虽在代偿范围内，但对麻醉和手术的耐受性减弱，风险性较大；Ⅳ级病人因器官功能代偿不全，麻醉和手术的风险性很大，即使术前准备充分，围手术期的死亡率仍很高；Ⅴ级者为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术。围手术期死亡率和 ASA 分级密切相关。研究表明，大多数围手术期心搏骤停发生在 ASA Ⅲ～Ⅳ级病人，其复苏成功率和复苏后存活率也低于 ASA Ⅰ～Ⅱ级病人，说明病人病情越重，围手术期发生心搏骤停的可能性越大，死亡率也越高。

（五）合并疾病的麻醉前评估  对于存在内科系统合并症的病人，择期手术前应根据病情

严重程度及手术风险大小进行充分评估，纠正或改善合并症情况，使病人以最佳状态应对手术和麻醉。

二、麻醉前准备

（一）纠正或改善病理生理状态  营养不良可导致血浆白蛋白降低、贫血、血容量不足以及某些维生素缺乏，使病人耐受麻醉、手术创伤及失血的能力降低。因此，术前应改善营养不良状态，一般要求血红蛋白≥80g/L，血浆白蛋白≥30g/L，并纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。中老年病人常合并内科疾病，尤其是冠心病、糖尿病、高血压等，术前应充分评估疾病严重程度，优化器官功能。合并心脏病者，应重视改善心脏功能。长期服用β受体拮抗剂治疗心绞痛、心律失常和高血压者，围手术期应继续用药到手术当天；因为长期用药可引起β受体上调，停药可能会诱发高血压、心动过速和心肌缺血等。合并高血压的病人，应经过内科系统治疗以控制血压平稳，择期手术病人静息血压宜控制在 140/90mmHg 以下。但急诊手术或原发病导致血压控制不佳者，则血压高低不应成为限制麻醉和手术的障碍。术前应避免使用中枢性降压药或单胺氧化酶抑制剂，以免麻醉期间发生顽固性低血压和心动过缓。其他降压药可持续用到手术当天，避免因停药而发生血压剧烈波动。合并呼吸系统疾病者，根据疾病严重程度选择肺功能、动脉血气分析或适当的影像学检查；吸烟者最好术前戒烟至少 2 周，并进行呼吸功能锻炼，行雾化吸入和胸部物理治疗以促进排痰；有急、慢性肺部感染者应用有效抗生素或其他药物治疗以控制感染。其他常见疾病的麻醉前准备详见第十八章第一节。

（二）心理方面的准备  手术是一种创伤性治疗方法，麻醉对病人来讲则更加陌生。因此，病人术前难免出现紧张和焦虑等情绪反应，甚至有恐惧感。这种心理状态可致中枢神经和交感神经系统过度兴奋，并对整个围手术期产生影响。因此，在麻醉门诊或术前访视时，应以关心和鼓励的方法减轻其思想顾虑和焦虑心情；耐心听取和解答病人提出的问题，以取得病人的理解、信任与合作。对于过度紧张影响睡眠或合并严重心血管疾病的病人，术前可适当给予镇静药治疗。有心理障碍者，应请心理医学科医生协助处理。

（三）胃肠道准备  择期手术前应常规排空胃，以避免围手术期发生胃内容物的反流误吸及其导致的窒息和吸入性肺炎。正常胃排空时间为 4～6 小时，但恐惧、焦虑等情绪以及严重创伤可使病人胃排空速度显著减慢。一般认为，择期手术病人，无论选择何种麻醉方法，术前易消化固体食物或非母乳类奶制品至少禁食 6 小时；而油炸食物、富含脂肪或肉类食物至少禁食 8 小时；合并胃肠排空功能减退或胃食管反流高风险的病人，应适当延长禁食时间或加用促胃动力药物和抑酸药物。新生儿、婴幼儿禁母乳至少 4 小时，进食易消化固体食物、非母乳或婴儿配方奶后至少禁食 6 小时。胃肠动力正常的病人术前 2 小时可饮少量清水，包括饮用水、果汁（无果肉）、苏打饮料、清茶和黑咖啡，但不包括酒精饮料。急症病人也应充分考虑胃排空问题。饱胃而又需立即手术者，无论选择全麻，还是局部麻醉或椎管内麻醉，都存在较大的呕吐和误吸的风险。

（四）麻醉用品、设备及药品的准备  为了使麻醉和手术能安全顺利地进行，防止意外事件的发生，麻醉前必须对麻醉机和监测设备、麻醉用品及药品进行准备和检查。无论实施何种麻醉，都必须准备麻醉机、急救设备和药品。麻醉期间除监测病人的基本生命体征，如血压、脉搏氧饱和度（SpO₂）和心电图外，还应根据病情和条件，选择适当的监测项目，如呼气末二氧化碳分压（PETCO₂）、直接动脉血压、中心静脉压（CVP）、体温或麻醉深度等。危重病人或行大手术病人根据需要实施经食管超声、脉搏指示连续心排血量（PiCCO）等有创血流动力学监测。在麻醉诱导前，应再一次检查核对已准备好的设备、用具和药品等；麻醉医生、手术医生和手术室护士一起行三方核查，核对病人的姓名、年龄、拟行手术、禁食水情况以及过敏史等重要信息。

（五）知情同意  在手术前，应向病人和/或其家属说明拟采取的麻醉方案及备选方案，围手术期可能发生的各种并发症及意外情况，手术前后麻醉相关注意事项等，并签署知情同意书。