三、临床排斥反应的机制和分类

根据免疫攻击的方向不同，可将移植排斥反应分为两种类型：一种是宿主抗移植物反应（host versus graft reaction，HvGR），指受体免疫系统对供体的细胞、组织和器官产生的排斥反应，为临床常见类型。通常根据排斥反应发生时间的不同，将其分为超急性排斥反应、急性排斥反应和慢性排斥反应。另一种是移植物抗宿主反应（graft versus host reaction，GvHR）。

（一）宿主抗移植物反应

1.超急性排斥反应（hyperacute rejection，HAR）  发生于移植物在受体体内恢复血流后数分钟至数小时，是典型的抗体介导的排斥反应。通常由于受体预先存在抗供体抗原的抗体即预存抗体，抗体迅速与移植物内皮细胞结合，激活补体而直接破坏靶细胞；同时也激活凝血反应，导致移植物微血管系统广泛微血栓形成，可表现为术中移植物肿胀、色泽变暗、血流量减少而变软，功能丧失。病理特点为器官实质明显水肿、出血和坏死，毛细血管与小血管内血栓形成，管壁有多形核粒细胞浸润和纤维素样坏死。一旦发生，抗排斥治疗往往难以逆转，只能切除移植物。对于 HAR，关键在于预防。

2.急性排斥反应（acute rejection，AR）  是临床最常见的一种排斥反应，TCMR 和 AMR 均发挥重要作用。以往认为急性排斥反应主要发生于移植术后 3 个月内，但由于目前临床强效免疫抑制剂的应用，其发生已不具有明确的时间概念，可见于移植后的任何时间段。急性排斥反应的典型临床表现为发热、移植部位胀痛和移植器官功能减退等。目前尚无可靠的生化或免疫学指标协助早期诊断。移植物活检仍是其诊断的主要依据，特征为明显的炎症细胞浸润。一旦确诊则应尽早治疗，应用大剂量激素冲击、抗淋巴细胞免疫球蛋白制剂、血浆置换或调整免疫抑制方案，通常效果良好。

3.慢性排斥反应（chronic rejection，CR）  发生于移植后数周、数月，甚至数年。目前其发生机制尚不完全清楚，可能与 AMR 和 TCMR 反复发作，以及多种非免疫因素（如免疫抑制剂的毒性）的共同参与有关。临床表现为移植器官功能缓慢减退，其病理特征主要是移植物动脉血管内膜增厚，导致移植物广泛缺血、纤维化直至功能丧失。对于慢性排斥反应，目前尚缺乏有效的治疗方法，是影响移植物长期存活的主要原因。

（二）移植物抗宿主反应  是移植物中的特异性淋巴细胞识别宿主（受体）抗原而诱发的针对受体的排斥反应，可分为急性 GvHR 和慢性 GvHR 两种。GvHR 引起的移植物抗宿主病可引发多器官功能衰竭和受体死亡。GvHR 的严重程度主要取决于供、受体间 HLA 配型匹配程度，也与次要组织相容性抗原显著相关。常见于造血干细胞移植和小肠移植。