第四节 蛇咬伤

蛇可分为无毒蛇和毒蛇两类。无毒蛇咬伤时，皮肤上留下一排或两排细小齿痕，局部稍疼痛，可起水疱，无全身反应。毒蛇咬伤则仅有一对较大而深的齿痕，通过将蛇毒注入体内，引起严重中毒。蛇毒是含有多种毒蛋白、溶组织酶以及多肽的复合物，可分为神经毒与血液毒两种。根据所分泌的蛇毒性质，大致可将毒蛇分为三类：以神经毒为主的金环蛇、银环蛇等；以血液毒为主的竹叶青、蝰蛇等；以混合毒为主的眼镜王蛇、眼镜蛇等。

【临床表现】毒蛇咬伤后，一般局部留有齿痕，伴有疼痛和肿胀。肿胀蔓延迅速，淋巴结肿大，皮肤出现血疱、瘀斑甚至局部组织坏死。病人出现发热恶寒、烦躁不安、头晕目眩、言语不清、肌肉震颤、恶心呕吐、肢体弛缓性瘫痪、呼吸困难、口周感觉异常等症状，最后导致循环、呼吸衰竭。部分病人可因广泛的毛细血管渗漏而发生肺水肿、低血压、心律失常；出现皮肤黏膜及伤口出血、血尿、尿少、肾功能不全以及多器官功能衰竭；实验室检查可见血小板减少，纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长，血肌酐、肌酐磷酸激酶增高，肌红蛋白尿等异常改变。

【治疗】使毒液迅速排出，阻止毒液吸收和扩散是治疗的关键。不能辨别是否为毒蛇咬伤时，应先按毒蛇咬伤紧急处理，并密切观察病情变化。

1.急救措施  毒蛇咬伤后应当避免奔跑，立即以布带等物绑扎伤肢的近心端，然后用手挤压伤口周围，将毒液排出。绑扎后每隔 30 分钟松解一次，每次 1～2 分钟，以免影响血液循环而造成组织坏死。用 0.05% 高锰酸钾液或 3% 过氧化氢液冲洗伤口，拔出残留的毒蛇牙，伤口较深者切开真皮层少许，或在肿胀处以三棱针平刺皮肤层，接着用拔罐法或吸乳器抽吸，促使部分毒液排出。血液毒类毒蛇咬伤后可短期内造成凝血功能严重受损，若发现牙痕伤口出血不止，则忌切开伤口。

蛋白酶有直接解蛇毒作用，可取 2 000～6 000IU 加于 0.05% 普鲁卡因注射液或注射用水 10～20ml 中，封闭伤口外周或近侧，必要时 12～24 小时后再用一次。

2.解毒药物  ①蛇药是治疗毒蛇咬伤有效的中成药。此外，一部分新鲜草药也对毒蛇咬伤有效；②抗蛇毒血清有单价和多价两种，对于已知蛇类咬伤可用针对性强的单价血清，否则使用多价血清。用前须作过敏试验，阳性者采用脱敏注射法。

3.其他疗法  常规使用破伤风抗毒素及抗菌药物防治感染。针对有出血倾向、休克、肾功能不全等情况积极采取相应治疗措施，必要时输注血浆、红细胞。出现呼吸困难者，必要时行气管切开或用呼吸机辅助呼吸，同时注意保护各种脏器功能。临床检查应重视神经、心血管与血液系统改变，区分神经毒与血液毒对于治疗有指导意义。此外，治疗中应避免使用中枢神经抑制药、肌肉松弛药（简称肌松药）、肾上腺素和抗凝药。