五、烧伤休克

严重烧伤后，应激与炎症反应导致血管通透性增加，血管内小分子物质漏出到血管外，致机体有效循环量减少，机体组织器官灌注不足，类似于失液性休克的发生发展，故称为烧伤休克。烧伤休克的发生与否及其严重程度与烧伤严重程度密切相关，烧伤面积越大、深度越深者，越易发生休克，且休克程度越重。休克期渡过不平稳者常与补液不足或不规范、延迟补液、长途转运等有关。防治烧伤休克是严重烧伤早期最重要的治疗措施之一，如果血容量得不到及时有效恢复，将造成组织缺血缺氧性损害，使创面加深、器官功能受损、免疫功能下降等，从而影响病程发展与预后。

（一）烧伤休克的临床表现与诊断  烧伤休克的临床表现与其他低血容量性休克相同，包括神志改变、心率增快、血压下降、尿量减少、血液浓缩、乳酸浓度增高等。

（二）烧伤休克的防治  液体复苏（fluid resuscitation）是防治烧伤休克的最主要措施。严重烧伤后由于浅静脉受损或回流不畅，多采用锁骨下静脉、颈外静脉或股静脉等深静脉置管输液，以保证快速、有效的液体复苏，其他辅助治疗措施包括镇痛、镇静、保暖等。

1.烧伤抗休克补液方案  国内外有许多烧伤休克液体复苏方案，国内最常应用第三军医大学等补液方案，国外最常用 Parkland 等方案。第三军医大学补液方案如下。

（1）成人烧伤抗休克补液：烧伤后第一个 24 小时，失液量按每 1%Ⅱ度、Ⅲ度烧伤总面积、每千克体重补充平衡盐溶液和胶体液各 1ml 与 0.5ml 计算；再加上基础水分 2 000ml（5% 葡萄糖溶液）。伤后 8 小时内补入计算失液量的一半，后 16 小时补入另一半。伤后第二个 24 小时均匀补充平衡盐溶液和胶体，补液量为第一个 24 小时补液量的一半，基础水分量不变。

（2）小儿烧伤抗休克补液：由于不同年龄阶段小儿个体发育的特殊性，在小儿烧伤抗休克期补液时通常按小儿已满 2 岁与否分为两段，各年龄段烧伤后具体抗休克补液公式详见表 10-3。伤后第一个 24 小时内的前 8 小时内补入计算失液量的一半，后 16 小时补入计算失液量的另一半，基础量应在所有补液时间段内均匀输入。伤后第二个 24 小时内液体应均匀输入。

2.烧伤抗休克的注意事项  防治烧伤休克的液体复苏中，所有公式得到的都仅仅是估算量、补液速度的起点，实际补液过程中应根据病人临床表现与补液后变化及时调整电解质液与胶体液的补充速度与比例。抗休克补液种类中的电解质液一般选用乳酸林格液、醋酸盐平衡液等平衡盐溶液，也可用配制的碳酸氢盐平衡液（0.9% 氯化钠溶液和 1.25% 的等渗碳酸氢钠溶液按 2∶1 体积比配制）；胶体液一般选用新鲜冰冻血浆。

补液速度过慢或过快导致补液不足或过多，都会加重休克与组织损害程度。抗休克观察指标中应特别关注尿量情况。一般要求成人尿量维持在 0.5～1.0ml/（kg·h），小儿尿量维持在 1.0～1.5ml/（kg·h）。每 1～2 小时应综合判断抗休克效果，根据判定结果，一般可在原输液速度基础上按 10%～20% 的幅度进行加减。